小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章
徐景藩先生运用自创秘方经验(下)7.急性吐泻方
方药组成
藿香10克,苏叶(或梗)12克,陈皮10克,法半夏18克,厚朴12克,白蔻仁12克,茯苓15克,生姜9克,炒枳壳12克。
功用主治
疏散表邪,化浊和胃。适用于外邪所致,胸脘痞闷,恶心,伴有恶寒、身热、头痛、肢楚,舌苔薄白,暴饮暴食,酒食不节,或过食生冷、不洁、腐馊或有毒之物,食而不化,毒扰胃腑,胃气上逆而致呕吐。
徐先生实践经验
据经验,若由中毒所致者,应采取因势利导之法,及时探吐以驱毒外出,反复给水,然后探吐,力求洗净胃中毒物。若因暴饮暴食、酒食不节而致呕恶、胸脘不适,也不妨探吐以吐出胃中食物,不必即予止吐。
欲求止吐,一般可采用针药同治。针刺内关、天突,配间使、合谷、足三里等穴。若仍未止吐,加针廉泉。若吐多而呈虚寒症候者,可灸神阙、天枢、中脘、关元等穴。
因暑湿秽浊引起的急性呕吐,首选药为红灵丹,次为玉枢丹或行*散。此三种药可以口服,每次0.1-0.3克,用少量温开水送服,也可将药粉倒在口中或舌下,少量分次,含化后咽下。
有寒湿征象者,可用藿香正气丸,每次3-5克,吞服,或用15克布包后煎浓汁,趁热饮其药汁。现有藿香正气水,每次服1支;藿香正气胶囊,每次2粒,其效相似。也可用辟瘟丹每日2-3次,每次0.2-0.5克。上述诸药均属应急之品,待呕吐止后,续服1-2次即可停药。
夏暑宜用香薷。如由温热病邪所致,吐止而身热汗出不解,当及时辨证用药。若因卒犯寒邪,或脾胃素虚,外内俱寒,舌白、脉细缓者,可用温胃祛寒和胃法,《和剂局方》温中良姜丸(高良姜、生姜或干姜、肉桂、白术、甘草)或《济生方》丁香半夏丸(丁香、半夏、干姜、橘红、白术)加减。
如因饮食所伤,胃气窒滞,上逆为吐,法当消食和胃宜保和丸加减。热甚者配入*连、*芩,伴有脘腹胀痛,舌*便秘者,应加大,*、元明粉以通导腑气。
瓜果冷饮所伤,加丁香、肉桂,或七香饼(香附、丁香、甘松、砂仁、陈皮、莪术、益智仁)。饮酒所伤者,加枳椇子、葛花,并可用枳椇子煎水代茶饮服。
呕吐后脾胃气虚者,香砂六君子汤加减。若吐伤胃阴,干呕不止,中脘嘈杂,口干、舌红少苔者,宜麦门冬汤加减,常用药如麦门冬、法半夏、太子参、橘皮、白芍、枇杷叶、冬瓜子、茯苓、甘草、石见穿等,养胃和中,善后调理。
徐氏运用体会
胃内容物从口而出,是为呕吐。便次增多,粪质稀薄甚则如水样是为泄泻。急性吐泻是指上述两病卒暴同发而言。有的表现为先吐后泻,有的吐多泻少,有的吐少泻多。
导致急性吐泻的病因,不外乎感受外邪和饮食不当。如气候骤冷,风寒之邪犯胃,胃中水谷腐熟受碍,寒凝气滞,胃气不降而上逆,于是引起卒然呕吐。风寒犯胃及于脾土,运化无权,水谷杂下,清浊混淆,则导致卒然泄泻。尚有外感暑湿,或秽浊之气于脾胃,邪扰于中,胃气上逆则吐,脾气不升则泻。
外感湿热病邪,诚如吴瑭所说“阳明为必由之路”由口鼻受邪,胃肠为阳明经络,亦可出现卒然呕吐、便泄。这类病证的特点是,:吐泻止后,继见身热,或恶寒、畏风、口渴、溲赤,身热有汗不解,表现为邪在卫、气的症候。
少数严重病例有可能及于营血。吐泻止而发热高者,正气损伤,阴液骤耗,预后较为严重。如原来脾胃功能健旺,邪去而正伤不甚者,症状较轻,其疾渐愈。反之,如平素脾胃虚弱,又罹卒病,吐泻交作,脾胃升降功能严重失常,一般症状较重,而且气阴迅见亏虚,病情常较严重。
若原有他脏宿疾,一旦患急性吐泻之后,也可能因正气损伤而使原来疾病诱发或加重。
案用评述
徐氏还荐用针灸。急性泄泻,针灸取穴,如:寒泻宜天枢、气海、中脘、足三里、大肠俞等;热泻刺曲池、合谷、阳陵泉、足三里、公孙、内庭等。
药物治疗,初起一般以祛邪为主,据证而用解表、化湿、清热、消导等法。属寒者用纯阳正气丸,亦可用藿香正气丸。
疏风化湿如荆芥、防风、羌活。芳香化湿加藿香、佩兰、陈皮、砂仁、半夏等。苦温化湿如炒苍术、厚朴。分利化湿如茯苓(或赤苓)、车前子(或草)、泽泻,利小便以实大便。苦温化湿与分利合法之常用方为胃苓汤。高良姜亦善于止泻,确系寒邪盛者,可取良姜、干姜或炮姜炭、肉桂等同用,丹溪大已寒丸即以干姜、良姜二姜同投之方(见《丹溪心法》)。
脾胃虚寒夹湿,卒暴泄泻如注,升阳除湿汤(《脾胃论》方:苍术、升麻、柴胡、羌活、防风、神曲、泽泻、猪苓、陈皮、麦芽、甘草)可以止泻。急性泄泻若由湿热所伤,治宜清利湿热,一般如葛根芩连汤加减。
笔者常用葛根、*连、*芩、银花、地锦草、马齿苋、茯苓、滑石、车前子、煨木香、焦建曲等。若因食滞所致,积滞蕴结而致湿热者,宜在早期佐以通导,俾积滞下泄,减少湿热病邪之源,关于消导药物,大致可参考呕吐所列之品。
临床若水泻多而腹痛不甚,舌苔不腻,可加用石榴皮、白芍炭、乌梅炭、益智仁等涩肠敛阴止泻,必要时暂用罂粟壳10克,服1-3日,泻止即停用。
如症状疑似痢疾,一时难以分清,可参用治痢方药。
初起时一般以寒湿或湿热证较多。寒湿者藿香正气散加减,表寒甚者加荆芥、防风,里寒甚者加炮姜、辣蓼草。湿热证以葛根芩连汤、白头翁汤加减。总以辨证施治为主。
诚如仲景所列“下利”病名,包括泄泻、痢疾,在初起急性阶段,不易即时分清,然而治法方药却有共同之处。
吐泻交作者,参合上述治呕、治泻之法。如吐泻正虚已著,神怠、脉细、有汗、四肢不温,急当温阳救逆。附子理中汤、参附汤、六柱汤(《证治准绳》方:人参、附子、白术、肉豆蔻、木香、茯苓)之类均属常用之方。
8.止久泻方
方药组成
山药40克,*参35克,白术60克,茯苓50克,甘草30克。同炒,研极细末,过筛。
另嘱病家备米粉1千克,分别贮于干燥瓶罐中,加盖密闭防潮。每次取药粉约30克,米粉约60克,再加白糖适量,加水调匀,边煮边搅拌,煮熟呈糊状服下,每日一两次。
功用主治
健脾益胃止泻。适用于慢性泄泻。
徐先生实践经验
治疗久泻必须补益脾气,这是基础治法。若延至阳虚或及阴虚时,仍应补益脾气,参以温阳祛寒(或佐分利水湿)以及滋养脾阴。
《难经·五十七难》曾载:“泄凡有五,其名不同,有胃泄、脾泄,有大肠泄,有小肠泄,有大瘕泄。”按此分类,主要说明泄泻之病位主要在胃、脾、小肠与大肠。至于“大瘕泄”,据杨玄操注谓:“瘕,结也,少腹有结,而有下利者是也。”从原文症状描述如“里结后重,数至圊而不能便,茎中痛”,可能属于痢疾、结肠肿瘤等疾患。
以后各家对泄泻的分类有从病因、有从病机症状,颇不一致。有些分类名称,确系前人从实践中总结所得,具有症治特点。
例如《医学入门》有“痰泻”之称,《医宗必读》列“七情泻”之名。“痰泻”指大便多黏液之久泻或兼有慢性咳嗽痰喘而易泄泻,治疗当以化痰或止嗽平喘为法。痰、饮、水、湿本属同源。
“七情泻”提示与情志因素密切相关,肝气乘侮,脾运不健,治泻当以抑肝舒郁为主。
久泻脾必虚,脾虚湿自生。大便溏泄,粪质稀薄,即是湿的征象之一。从病机而言,水谷不归正化,即可成湿,尤以脾阳一虚,失于运化,水湿尤甚,脾虚及肾,水湿可以泛溢肌肤。故治久泻常须健脾气而化湿。由于风药多燥,燥能胜湿,古人取类比象而喻之为“风能胜湿”。
《素问·风论》早有“久风入中,则为肠风飧泄”之记述。由于风性善动,肠管蠕动增强,水气在肠腔相搏,产生腹鸣及便泄,此现象即是“风”。羌活、防风、秦艽等药能祛外风,亦能驱肠中之“风”,这些药物可使肠管蠕动减慢,从而改善消化、吸收功能,缓解肠鸣、泄泻等症。
故驱风胜湿治疗久泻,也是常用而有效之法。若脾阴不足,肝阴亦虚者,祛风之药配用白芍、乌梅、莲肉、煨木香等品,润燥相伍,祛湿敛阴,相互兼顾,不致有过燥之弊。
徐氏运用体会
慢性泄泻亦称久泻,一般以病程3个月以上,大便次多,粪质稀薄为特征。若单纯便次增多,大便量少而不稀溏者,不得称之久泻。
久泻常兼腹痛,腹痛必有气滞。因肝气失于条达之气痛,痛位常不固定,痛而兼胀,症状的加重或反复常与情志不畅、紧张、激动有关。
由于湿热内留肠腑,湿伤气,热伤血,侵及肠中脂膜,气血壅滞而致腹痛,其痛较甚,且粪稀而常见有红白黏液。
如由于脾胃虚寒,寒凝气滞,则腹痛绵绵,喜暖喜按,若感受外寒则泄泻尤著,腹痛腹鸣。尚有久泻病及血络,气血运行不畅,或阴络内损,离经之血内留,气滞血瘀,腹痛痛位固定,按之不适,粪稀而夹有酱红色或紫色污液。如属单纯脾虚之久泻,一般无明显或经常的腹痛。
久泻者脾必虚。久泻的一般病理过程是先伤脾气,久延不愈可致脾阴亦虚,或由脾气虚而发展至脾阳虚,阳虚而及阴。所以,脾气虚是久泻的病理基础。
脾阳虚的临床特征,一是畏寒怕冷,喜温喜暖,易感外寒。二是舌质偏淡白,下肢易肿,这是由于阳虚则寒盛,水湿易留所致。脾阳既虚,常易及肾,肾阳亦不振,无以暖土,甚则飧泄完谷不化,脉见沉细,舌质淡白显著。若脾阴亏虚,则表现为舌红少津,饮食少,形体渐瘦。
案用评述
徐氏临床治久泻还研究和重视*连、仙鹤草、高良姜和罂粟壳。*连苦寒,苦以燥湿,寒能制热,历来治泻痢之方用此甚多。久泻脾湿内蕴,湿有化热的可能,即使临床表现热象不著,也不能完全排除“潜在”之热。
诸如脾胃虚寒证用理中汤,脾肾阳虚证用附子理中汤合四神丸时,可以配用小量*连。一则可清除肠中“潜在”之热,二则亦寓有反佐之意。
徐氏常用补骨脂温肾涩肠止泻,并配用*连,两药之比为5:1-8:1,使泻止而不致敛邪,坚阴而不致过温。炮姜配用*连,辛苦相合,温中祛寒而降胃助运,治泻和胃相得益彰。仙鹤草系蔷薇科植物龙芽草的全草,具有止血作用,还能治泻治痢,故《闽东草药》载其异名为“泻痢草”对久泻颇为适用。
如大便溏泄而杂有黏冻者,配加桔梗、陈皮、法半夏、*芩,等药,效果颇佳。高良姜一般用治胃寒疼痛,脾胃虚寒之久泻用之亦效。其适应证为便泄腹痛绵绵,畏寒喜暖,舌苔薄白,用炮姜或炮姜炭,而其效不满意者,即可用良姜5-10克。
考《普济方》吴茱萸散(吴茱萸、肉豆蔻、干姜、良姜、陈皮、厚朴、砂仁、白术、甘草)主治“肠痹寒湿内留,腹胀满气急,大便飧泄”即是良姜与干姜二姜同用之方,该书尚有草豆蔻散,亦是良姜与生姜同用。
罂,粟壳治疗久泻而无邪滞者,历史悠久。如《和剂局方》真人养脏汤,方中用药10味,罂粟壳用量较大,为白术的6倍,诃子的3倍,罂粟壳一味药量约占全方的1/3。《普济方》当归散、木香散等治泻诸方,亦均用罂粟壳。该药对肠腑无积滞而确属久泻次多之脾肾阳虚症候,用后即可控制症状,李时珍《本草纲目》也提到必要时可用之。
据徐氏经验,久泻发作时若便次过多,据证而用罂粟壳5-10克,配以乌梅、白芍、诃子、煨肉豆蔻、炒白术、炒山药、茯苓等药,其效甚捷,但必须掌握无邪滞、权宜暂用这两项原则,一般用2-5日,泻止即去罂粟壳。
治泻一般习用汤剂煎服,如泄泻次数较多者,药需浓煎,减少液量。根据久泻脾虚生湿的病理特点,在临床上常常配用散剂。剂型的优点是在胃、肠各部易发挥药效,健脾益胃止泻,既提高疗效,又有滋养作用,若以红枣煎汤代水则尤佳。
忆及《诸证辨惑》曾有论散剂治泻之比喻,谓“譬如地中有窟之水,用燥土掺之,其水自散”,颇确。
9.理气降逆汤
方药组成
陈皮10克,半夏12克,砂仁10克,沉香5克(或降香3克、檀香5克)。
脉象弦甚者,应配以白芍20克;胸闷不舒,甚则短气者,配用杏仁10克;胃中多酸或有咯痰者,加象贝母9克;舌干口干者,配加麦门冬12克。
功用主治
理气降逆,疏肝散郁。适用于慢性胃病,脘痛痞胀,嗳逆不畅,甚则恶心呕吐。
徐先生实践经验
多数慢性胃病病位不仅在脾胃还常及于肝经,尚有不少兼有肺、心、肾等疾患,病机也较为复杂,立方遣药,常须刚柔相配。能注意及此,每可提高治疗效果。
经验之一是刚柔各有适应,两者须善配伍。从药性而论,辛、热、甘、温者属阳为刚,酸、咸、凉剂属阴为柔。刚药具有理气(包括降气)、温胃、散寒、燥湿暖土的作用。柔药功擅益胃养阴、柔肝滋肾、敛液生津、润养肺金等。华岫云氏概括叶桂治疗“木乘土”疾患的经验时曾谓:“至于平治之法,则刚柔寒热兼用”实为叶氏经验精髓之一。
徐氏运用体会
治胃病须辨证选药。临床多年用,药经验,如*参、太子参。*参甘平,为补益脾胃的常用药。太子参微甘,补益脾胃之力弱,但补气而不滞气,并有健胃养胃作用。对慢性胃病证属脾胃气虚者,一般常用*参。但如其虚不甚,脘痛隐隐,初次诊治,未知其个体反应性如何,不妨先用太子参,如无不合,再投*参。
有的属胃阴不足证,兼有气虚,脘痛喜按,舌红口干,食少形瘦,可在滋养胃阴方中配加太子参。妇女脾胃气虚,常兼有较明显的气滞,较适合用太子参。夏季胃病发作,食欲不振,脘痞,神倦,午后低热,证属脾胃气虚者,可用太子参。
案用评述
临床上常用*芪配怀山药。两药同具补益脾胃之功。*芪甘温升阳,擅于“填虚塞空”;山药甘而不温,兼能滋养脾胃之阴。空腹之时辄发脘痛,得食可缓,神倦、短气、脉形甚细者,宜用*芪。胃阴不足而胃气亦虚者,宜用山药。脾胃气虚,脘腹痞胀,饥时不适,食后亦胀,饮食不多,稍多则胀者,多用山药,少用*芪。
中虚兼湿,治宜健脾燥湿(或运脾化湿)。如方中用炒苍术、厚朴、草豆蔻等,为防燥性过度,配入山药,有健脾之效而免过于温燥之弊,亦寓刚中有柔之意。用桂枝或肉桂以温阳,若以往曾有上消化道出血(血热)病史,或口干欲饮水。可佐以山药、白芍,润燥相当而具有建中之功。
苍术、白术。苍术运脾燥湿,白术健脾化湿,用于胃病,苍术宜炒,白术可生用或炒用。脾胃气虚而兼有湿浊证,脘腹痞胀,舌苔白腻,饮食少,大便溏,二术同用。脾胃气虚证,脘腹痞胀较甚,舌苔薄白而不甚腻,然口中渗涎,不欲饮水,二术亦可同用,苍术用量小于白术,为2:3-1:2。有的胃阴不足证患者,舌红而苔薄白,经常大便溏泄,可配用白术(炒)。脾胃气虚,胃脘胀且隐痛,背心觉冷且胀,可重用白术。
姜。姜有生姜、干姜、良姜、炮姜之别,同具温中祛寒之性。胃病用姜,有单用,也可合用。胃寒用良姜或干姜,外寒犯胃用生姜。内外俱寒者,良姜(或干姜)与生姜同用。胃中有饮,饮水即吐,干姜与生姜可以同用。凡胃病见呕吐者,生姜打自然汁滴入汤剂中,并可先滴于舌上少许,然后服汤药。或将生姜切片,嘱病人嚼姜,知辛时吐渣服汤剂,可防药液吐出。脾胃气虚,腹痛隐隐,畏寒喜暖,大便溏泄,良姜可与炮姜(或炭)同用。脾胃气虚,不能摄血,脘痛便血色黑而溏,腹中鸣响,宜用炮姜或炮姜炭。用姜的量,根据病情并参考患者平素饮食习惯,如喜吃辛辣者,用量适当加重。
桂。桂辛甘而温。桂枝通达表里,桂心温里暖胃官桂通阳化气。胃病中虚易兼内寒,气温骤冷,寒证尤著。用桂使胃得温而气,畅血行,内寒自祛,腐熟水谷之功能得复。脾胃气虚兼寒者,*芪配入桂枝,为*芪建中汤主药之二。建其中气,补脾温胃,并使补虚建中之性行而不滞。内外俱寒,桂枝配苏梗、良姜,温中祛寒而定痛。胃寒卒然疼痛如挛,喜温喜按,舌白,脉细,用肉桂甚效。煎剂必须后下,温服;也可吞服肉桂粉;也可用肉桂粉与烂米饭共捣匀,制成丸剂吞服(称“肉桂饭丸”),作用更为持久。胃寒痛引脐周,或及于少腹者,可配用官桂。
木香。木香辛苦而温,擅于行气消胀定痛。青木香(马兜铃根)辛苦而寒,亦能行气而治胃痛。脾胃气虚、胃寒气滞,用广木香。胃阴不足,阴虚郁热或肝郁化火之胃痛,用青木香。胃痛久病寒热夹杂者,二药同用。胃脘灼痛,兼咽干而痛,伴有食物反流者,宜青木香。胃痛而兼头晕、头胀,肝经郁热而兼阳亢于上者,可用青木香。辛辣食品伤胃而致脘痛者,可用青木香(配蒲公英等)。
*芩、蒲公英。二药均属清热药,胃病有热者宜之。唯其苦寒之性,*芩略甚于蒲公英。肝经郁热,常用*芩,胃阴虚而有热,常用蒲公英,肝胃俱热,二味同用。胃病兼肝经湿热,湿偏重者宜配用蒲公英。热偏重者,*芩与蒲公英合用,并配山栀、茵陈等。孕妇胃热,*芩较好,兼能安胎。胃痛如用温药理气之品较多,若防其辛燥,可酌配蒲公英。胃阴不足,配加蒲公英,可防其里热滋生。
白檀香、降香。二药均辛温。檀香祛脾胃之寒,理气温中定痛。降香祛寒理气,兼入血分,降气而行血中之瘀。胃中寒凝气滞,胃脘冷痛,白檀香配良姜或桂心,尤增其效。证兼血瘀,便血(远血)后胃中仍痛,宜用降香。胃阴不足证,原则上不宜运用,但值冬春胃中自觉冷痛,可参用白檀香以缓其痛,短时用之,取效较良。胃中气滞,欲嗳不遂,胸闷脘痞,或兼腹中鸣响,可用檀香。嗳而兼呃,一般理气药效果不著时,可加入檀香。一般均入煎剂,后下,症状较重者,还可用檀香木质水磨服,或研细末吞服。胃病猝然吐血,气火上亢,胃络内损者,降香配*连、*芩。肝火犯胃者,降香配丹皮、山栀、*芩。降香降气止血,属缪希雍“吐血三要法”中“降气”之品(《先醒斋医学广笔记》)。
柴胡、苏梗。柴胡微寒,苏梗微温,同具疏肝理气的功用。胃病常有气滞,尤以肝胃不和证常需运用二药。脘痛及胁(一侧或二侧),口苦,宜用柴胡,水炙或醋炒。脘痛及胸膺,胸闷脘痞,口不苦,宜用苏梗。脘部胀痛而兼及胸、胁者,柴胡与苏梗同用。胃痛因受寒而诱发,宜用苏梗。吃螃蟹等水产品诱发者,用苏梗及苏叶。妇女怀孕期胃脘胀痛,无阴虚郁热之证,宜用苏梗,理气又兼安胎。胃病而兼低热绵绵,少阳不和者,宜用柴胡。情怀抑郁,诱发胃病,柴胡配合欢花。妇女更年期,肝胃不和,气滞水留,脘痞隐痛,兼有面肢微肿,柴胡(或苏梗)配天仙藤、益母草等。
陈皮、香橼、佛手。三药均为理气药。胃痛且胀,多有气滞,不论虚证实证,均常配用施治。按其辛香气味,三药大致相似。唯其温燥之性,陈皮偏重,香橼次之,佛手又次之。胃脘胀宜陈皮,痛宜香橼,胀甚加佛手,嗳气频多用佛手。舌苔白腻宜陈皮。舌苔薄净,舌质微红,胃阴不足者,佛手仍可参用。
薤白、草豆蔻。二药均为温中行气之品,薤白宣通胸阳,草豆蔻理脾燥湿。薤白适用于胃寒且有停痰伏饮,脘痛且胀,胸痹隐痛,舌苔白或白腻。常配半夏、桂枝等品。草豆蔻适用于胃脘冷痛,痛及脐腹,食欲不振,畏寒,舌白等寒湿中阻,脾胃阳气不运之证。常配干姜(或炮姜)、厚朴等品。自胸膺至脐腹(包括胃脘)均感闷胀不适而属寒者,薤白与草豆蔻同用。一般胃中湿浊内盛之证,用苦温化湿、芳香化湿而效不著,舌苔白腻不化,可加用草豆蔻。胃病兼食管疾患(功能障碍或炎症)脘痞隐痛,胸骨后不适,食物反流,嗳气多而舌白,可据证加用薤白。薤白,系野蒜,如平素不吃大蒜,恶闻蒜味者,勿用之。
丁香、柿蒂。丁香与柿蒂习用于胃寒呃逆,主要作用为和胃降逆。胃病患者,胃气不和,常有气逆,故可据证用之。丁香且有理气定痛作用。嗳气频频,食后嗳气而食物反流,味不酸者溢自食管下段,味酸者泛自胃中,只要没有明显的阴虚证,可用丁香、柿蒂,配以半夏、代赭石等。胃脘嘈杂,隐痛,欲进酸食,得醋可缓者,可用小量丁香,促进胃酸分泌功能。胃寒脘痛,伴噫嗳呃逆,丁香、柿蒂配橘皮、白檀香,寒甚还可配肉桂。胃镜检查见有胆汁反流至胃、胃液反流至食管,可在辨证方中加入丁香、柿蒂,有助于改善反流。
木蝴蝶、八月札。二药均有疏肝理气作用,可用治胃病肝胃气滞之证。木蝴蝶色白质轻,兼能利咽开音。八月札微寒,兼能除烦泄热。一般胃病肝胃证,二药可作辅佐之品。兼有咽中不适,配用木蝴蝶,兼咽干者,加入麦门冬,可作煎剂,也可用木蝴蝶与麦门冬作为代茶剂频频饮服,取效亦佳。胃部灼痛,舌红、口干,胃阴不足,胃中郁热,可据证加用八月札。胃病心中烦热,亦可用八月札。食入即吐,胃中有热,适用大*甘草汤者,可酌配木蝴蝶、八月札。幽门不完全梗阻,幽门水肿,呕吐食不下,在辨证的基础上酌配八月札、通草等。
乌贼骨、瓦楞子。乌贼骨微温,瓦楞子性平,均有制酸作用,适用于胃痛泛酸嘈杂之症。乌贼骨制酸功用较强,兼能止血。对胃寒而多酸,气虚不摄血致黑便出血者甚宜。一般以研成极细末吞服者效良。瓦楞子制酸作用较逊,但兼能行瘀消癥。上消化道出血后之脘痛多酸,胃中郁热证,常可用此药。汤剂应打碎先煎。
九香虫、五灵脂。二药均为行瘀定痛之品。九香虫偏温,其性走窜,兼能理气。五灵脂性平,兼能通经和络。胃病脘痛久发,痛位固定,舌质有紫色,二药可单用或同用。血瘀证兼阳虚者,宜九香虫;兼阴虚者宜五灵脂。胃病合并上消化道出血后,脘痛仍作,宜五灵脂,不用九香虫。胃寒冷痛兼瘀,九香虫配肉桂或良姜等。肝胃不和气滞而痛,经用疏肝理气和胃药物效果不著,可加入九香虫或五灵脂,行血以助理气。妇女经行不畅,月经前后胃痛辄作,可加五灵脂。胃痛而兼肢体痛,亦可据证配用五灵脂。
胃病与肝(胆)密切相关,治胃常须治肝。肝胃之气不和,疏泄不及,和降失司,自宜理气和胃。肾火暖土,若肾阳不足,脾胃之阳亦虚,治当温阳补气,以上两法,药性以刚为常。至于胃阴不足,肝阴亏虚之证,投药自宜柔养,各有适应,其理甚明。然而,胃病经久,病机每见虚实错杂,或寒热兼夹。如肝胃气滞久则有可能因气郁化热,热易耗阴;脾胃气虚及阳,肾阳不振,有的患者阴亦可不足;胃阴亏虚者,又可兼有气滞。但用药刚柔往往需要兼筹并顾,不可过偏一端,执一不化。
10.温胃祛寒方
方药组成
桂枝(或桂心)12克,姜(干姜、生姜或良姜)10克,甘松9克,吴茱萸12克,延胡索10克,苏叶10克。
功用主治
温胃祛寒,缓急止痛。适用于胃病虚寒,肚腹冷痛。尤宜于老年人胃病。
徐先生实践经验
老年人胃病的临床表现多端,但一般具有以下几种情况:
一是胃脘痞胀、饮食减少多见。痞胀位于心下、中脘或整个上腹部。有的在进食初时似有所缓解,但隔不多时,又觉痞胀不适。有的在食后加重,常需在餐后走动方觉胃中舒服,有的病人希望“饿透”后才欲进食。所以,一般患者的饮食均有所减少,以致神倦、头昏、短气,也可因胃中不和而影响睡眠。
二是胃脘隐痛,嗳气则舒。隐痛往往见于痞胀加重之时。痛时喜伛坐,喜按抚。得嗳气脘痛改善,有时欲嗳不遂,其痛尤甚,这在老年女性尤为多见,若遇情志不畅之际,上述症状更加明显。
三是苔腻不易骤化,舌红不易恢复。由于胃病消化功能差,易夹湿、滞而致苔腻,或寒湿,或湿热,或痰湿。加以老年人脱齿者较多,上颌有缺齿,舌面不易洁净,腻苔也难脱化。舌质红者,每先见于舌尖、舌边,约有半数的红色呈暗紫状。虽经滋阴养胃的方药内服,舌红也不易转淡。若红干而起裂纹,提示胃津枯竭,往往由于阴虚而兼瘀热,因瘀热内燔,灼津耗液,提示其预后不良。如果调治护理得当,红舌逐渐转淡,常示其病变有好转趋势。
反之,在短期之内突然由红而转淡白,应警惕合并上消化道出血。约有1/4的患者舌质红而舌苔腻,阴虚夹湿,给治疗带来困难,每属预后不良之征。其四是腑行不畅者占多。有半数老年胃病患者大便干结难解,或虽不甚干而不易畅解,有的大便不畅却不成形。
治疗应注意几个特点。首先是气阴常须兼顾。由于生理特点的影响,胃气虚者易伴胃阴虚,阴虚者其气亦虚,惟其各有侧重而已。所以在处方用药时应注意补气勿过温,滋阴佐以益气而勿过于滋腻滞气。
例如,补气用*芪者,配用白芍;用*参、白术者,配用山药。老年妇女不妨先用太子参,如服后舒服,再改用*参。养胃阴常用麦门冬、石斛、北沙参等,也可参用太子参、山药以兼顾气阴。或以白芍、乌梅、甘草、山药、茯苓相伍,酸与甘合,酸甘化阴,和胃调脾。有的阴虚较重,可酌配生地、百合、枸杞,再加少量白术。
其次是理气宜调升降。老年人胃病表现为肝胃气滞证者,治法亦宜疏肝和胃。唯在疏和之中,应注意调其升降,掌握恰当的配伍,也要防其辛燥过多,以冀气机调畅而不致耗伤阴液。
理气药如苏梗、柴胡、陈皮、佛手片、木香等,配以桔梗、枳壳;或以杏仁、广郁金宣肺开郁,或用竹茹配刀豆壳降胃气,除烦热;或用木蝴蝶、娑罗子宣通肺胃。这些都是有升有降,升降相伍的“药对子”能善于在理气之中注意调其升降,常可提高治效。
再次是化湿防辛,燥过度,清热勿过于苦寒。老人气阴不足,气虚及阳,湿浊易生。湿郁、气郁,可能化热;阴虚亦易生热。所以湿热之证常见而需化湿清热。
化湿常用苦温、芳香,如炒苍术、厚朴、藿香、佩兰等,尽量不要重用、久用。为使湿浊宣化,可佐以石菖蒲、郁金。若胸脘痞闷有湿者,以杏仁、白蔻仁、橘皮、桔梗、法半夏开宣之。有肝胃郁热者,选用左金丸时,*连用量不宜过大。
据徐氏的经验,用小剂量的*连,取化肝煎的丹皮、白芍、浙贝母,再配以蒲公英、石见穿之类,避免过寒以伤脾胃。一般慢性胃脘痛的胃热或阴虚郁热,知母可用而生石膏一般均不适用。
徐氏运用体会
在诊治老年人胃病的过程中,主要有以下几点。病证特点:由于老年人的生理特点,一是气血不足,二是阴液易亏。既患胃病,胃气易虚,胃阴亦常不足,脾胃功能受损,但仍须摄食水谷,气机失于调畅,故常表现为本虚标实的症候。
况且老年人的胃病又往往常兼他脏病变,出现脏腑兼病,唯其各有主次之别,常见的如肺胃同病。肺主气,老年人患肺疾慢性咳嗽、气短者不少,肺气失于宣肃,气道不利,痰阻气道。兼有胃病者,每于咳喘发作或加重之际,引起胃病复发。胃病加重,食少脘痞,胃气郁滞而上逆,亦易引动肺疾,两者常相互影响。
案用评述
胆胃同病。胃邻肝胆,木能疏土,肝胆失于疏泄,容易影响及胃。胃气虚弱,又兼气滞,或因胃阴不足而致郁热内结,湿与热合,蕴于肝胆,正如《灵枢》所说:“邪在胆,逆在胃。”临床表现有上脘及右胁疼痛,口苦,脉弦等症。胃镜常见胆汁反流入胃,实时超声诊断仪常见伴有慢性胆囊炎,不少还有胆结石。
心胃同病。胃居心下,胃中气滞,胃气上逆,可以影响心主血脉的正常功能。心气不足,心血瘀阻的患者,心悸怔忡,甚则心痛、胸痹,气血运行不畅,食少不易消运,且由于经络的联系,疼痛及于心下。有的患者原系胃痛,由于湿阻气滞,胃气不和,上犯于心,湿浊痹阻,胸阳不展,每于胃病发作之时出现胸闷心痛等症。
此外,因“肾为胃之关”,老年人肾气有不同程度虚衰。胃病久发,水谷少进,气血不足,肾气尤亏。或摄纳无权而致短气、夜尿频多;或因开合不利而引起溲少、跗肿;或肾失温煦,畏寒怯冷,灶中无火,谷不易熟,脘痞腹胀便泄,使脾胃病证加重。
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