赘述：希望每一天的你都比昨日懂得更多一点。
第9期
张琼林老先生方药按
作者/温安
八味拈痛汤
功效：活血行气，解痉止痛。主治：痛证(一切器质性或非器质性病变的痛证，如痛经、粘连性腹痛、盆腔瘀血粘连症、胃肠神经痛、结肠痉挛、碎石后肾绞痛、癌痛等)。
方药：白芍30～50g、炙甘草8g、川楝子10g、延胡索20g、五灵脂15g、生蒲*12g、香附12g、台乌药12g。
歌诀：拈痛原来古四方，重叠组合效更良；芍药甘草金铃子，肝气失笑共成方。
张老先生按：本方由芍药甘草汤、金铃子散、失笑散、青囊丸(又名肝气散)四方组合而成。顽痛之疾，必须重叠组方，相辅协同，才能达到解痉镇痛的目的。方义明朗，无可多述，运用之妙，存乎一心。尚需参照脏腑辨证，精审寒热虚实，随证加减之。比如肿瘤疼痛可加乳没、粟壳；粘连性腹痛可合粘连松解汤；盆腔淤血症可合桂枝茯苓丸……。
临证医家，应遵循药尽其效。本人应用生蒲*、旋覆花、车前子、黛蛤散类从来不用包煎，否则将大大地影响药物有效成分的煎出。不过在倒取药液时，必须用纱布过滤，以防花粉等服后引起药物性胃炎。本人业医以来，就发生过两起蒲*过敏者，胃肠反应达3月之久，不可不慎。
我按：合方使用，我恩师是为国内首倡，是国内第一个系统论述经方合用的医家，但张老先生，则是根据功效进行了时方合用，并找到了其适应症。看起来痛症虽多，但是可以总结的一个点就是痉挛性疼痛为主要特征。其中关于蒲*过敏的论述，也值得学习。
头风石楠叶汤
功效：祛风散邪，通络定痛。主治：偏正头风(血管神经性头痛、眶上神经痛)。
方药：石楠叶20g、川芎12～15g、白芷12g、天麻12g、白芍20～30g、甘草8g。
加减：前额痛者加葛根25g、升麻8g；偏头痛者加柴胡12g、刺蒺藜15g；枕后痛者加桂枝10g、羌活12g；巅顶痛者加藁本12g、细辛8g；全头痛者加蔓荆子12g、僵蚕20g；眶上神经痛加决明子20g、杭菊花15g；血压偏高者加山羊角尖片30g(先煎)、苦丁茶15g；血压偏低者加炙*芪20g、制*精20g；痛甚即吐者加代赭石30g(先煎)、半夏15g；痛剧如啄如锥者加大蜈蚣1条，或蝎蜈胶囊2粒，1日3次。
歌诀：头风痛彻寐不安，石楠芎芷麻芍甘；啄痛加入蚣一条，增药随证再互参。
张琼林老先生按：以石楠叶为君组方治疗头风者，首推《现代实用中药》，原方由石楠叶、川芎、白芷、天麻、女贞子5味药组成，用以治“女子神经性偏头痛”。本人应用时去女贞子加芍药甘草汤，名头风石楠叶汤，从而扩大了应用范围。石楠为蔷薇科、灌木(或次乔木)，原生深山，现园林、护道广为栽培，其叶性味辛、苦、平。有祛风、散邪、补肾、镇痛功效。甄权谓“能添肾气……逐诸风”，李时珍称之为“风药”，并说：“古方治风痹肾虚要药，今人绝不知用，识者亦少”，“浸酒饮，治头风”。可见李氏还做一番“圣药钩沉”的启用工作。吴仪洛说：“祛风通利，是其所长；补肾之说，未可信也。”所以叶橘泉先生综诸家之言，独取其祛风、散邪、止痛作用，制方列为“君”药。至于陶弘景说：“女子不可久服，令思男”，又把这味类似淫羊藿温补肾阳功效，具有“性兴奋作用”的药物，专辟为女子所用。但未能得到*宫绣、汪讱庵、吴仪洛等诸位本草学家所认可，有待研究。以上姑且不论，本人关于石楠叶的临证配方心得是：取其祛风定痛的作用，常与川芎相使而伍，治疗头风抽痛；取其温补肾阳之功，常与淫羊藿相使配对，治疗老妪腰膝疫痛，而不限于诸家本草所记载的与“五加皮为使”。本方治疗三叉神经痛、鼻源性头痛疗效较差或无效。对于长期自服西比林、卡马西平等已成依赖性的顽固性重症神经性头痛患者，除汤剂中常加山羊角尖片、蝎蜈胶囊外，尚需配合“阿是”穴刺血和定痛四生散外敷。并须做到禁烟酒、戒郁怒、勿疲惫、慎起居方可奏效。
我按：偏头痛的治疗，是国内中西医的难题，但是目前最好的治疗方案，并非是此方，是我恩师的正天丸方，目前已经是国内治疗偏头痛最好的方案，门诊常用此方加减，有必效之功，老先生该方值得学习之处，在于石楠叶的应用。这味药临床我未曾使用，或许在原方的基础上加上该药可以收到更好的疗效也未必可知，再者是以石楠叶、川芎、白芷、天麻、女贞子治疗“女子神经性偏头痛”，大抵是月经性偏头痛最为常见，用正天丸方稍嫌方药多了些，或可以以张琼林老先生该方为一试。
复方都梁丸
功效：祛风散邪，活血止痛。主治：偏正头风(为血管-神经性头痛、眶上神经痛的巩固剂)。方药：香白芷g、川芎80g、天麻60g、僵蚕60g、地鳖虫50g、细辛30g，炼蜜丸如绿豆大，每服10g(约40～50粒)，1日2～3次，饭后服。
歌诀：都梁丸本杨介方，天麻芎芷细辛僵；蜜丸制剂绿豆许，栾茶送下效彰彰。按：都梁丸为宋代名医杨介制方，仅白芷1味作丸服之，治疗头痛效著。叶天士说：“新病在经，久病入络。”因此，再加入一派辛通活血之剂，以散积结，而通郁滞，其效更佳。赵学敏称石楠叶为“栾茶”，并说：饮之能蠲百疾”(《本草纲目拾遗》)。服此丸先20天用石楠叶30g(1日量)煮汤送下，以增丸效，之后即用沸水送下。
本人常用此丸作神经性头痛的巩固剂，收效较好。通过追踪观察，确能减轻症状，延长复发时间，一部分患者还能得到根治。
我按；神经性头痛以正天丸为佳。远胜该方。
葛根宣痹汤
功效：辛开豁痰，活血宣痹。主治：胸痹心痛(冠心病、心绞痛)。方药：葛根30g、桑寄生30g、全瓜蒌20g、薤白头15g、桂枝10g、丹参25g、川芎12g、郁金15g、白芍25g、白酒10m1(冲)。
歌诀：而今胸痹属冠心，葛薤瓜蒌桑寄生；丹桂芎金白芍配，再冲白酒十毫升。
按：本病多因痰瘀互结，脉络痹滞，胸中营运之气壅塞不畅，脉道阻遏，心脏失养，发为绞痛。非辛开豁痰不能行其滞；非活血通痹不能定其痛，本方仿瓜蒌薤白桂枝法加葛根、桑寄生扩宽脉道，以利涤栓除滞；丹参、川芎活血行气；郁金、白芍，开结定痛；白酒轻扬宣达，以行药势，而痹开痛止。重症亦可配服蝎蜈胶囊或水蛭胶囊。尝谓：痛证多实。“邪不去而痛不止”虽体虚之人，亦可服用此方暂时应急，待病势缓解后，再以徐图缓消之剂巩固之。
我按：该方为心血管用方，以痰瘀互结为主，为临床常用加减方，但需知胸痹之补中益气汤证和升陷汤证，也是常用。
化坚逐痹汤
功效：温经活血，化坚逐痹。主治：痹证(同逐痹酒见下)。
方药：威灵仙20g、白芍30g、制川乌12g、虎杖15g、鸡血藤30g、麻*8g、青木香10g、地鳖虫10g、甘草8g。加减：寒痹加制草乌10g；热痹制川乌改10g、虎杖改20g、大红藤30g易鸡血藤；颈椎病(神经根型)加葛根30g、片姜*12g；腰椎退行性变加骨碎补15g、补骨脂12g；腰椎间盘突出症加红花12g、川芎12g、骨碎补15g；关节僵肿加白芥子15g、僵蚕20g；关节囊积液加益母草20g、白芥子15g、水蛭胶囊2粒(1日3次)；膝骨性关节炎加川牛膝12g、粉防己12g；血压高者桂枝易麻*。关于青木香含马兜铃酸，服之易于导致肾损害的报道，主要是随意加大剂量，剂量过大(60～～g)超出人体耐受极限所致。而本方中青木香用10g，且短暂服用，是比较安全的，慎重起见，亦可删去。
我按：无论寒热痹，痹症都需要加川乌草乌作为止痛药来使用，但老先生这儿的腰椎退行性病变和腰椎间盘突出症之类，用药其实也难收捷效。临床似乎很难见到好的疗效，但我有一患者曾经找我治疗腰椎间盘突出，堪堪止痛，但依旧不可过劳，劳则疼痛复起，后去某推拿店推拿，技师言左右横突不平所致，推拿一分钟有余后下床即愈，至今未犯，令我大受震惊，我学医初期，最开始也是学推拿，以为能用推拿者不用灸，能用灸者不用针，能用针者不用药，但习推拿那时只能治轻浅小病，凡推拿能治疗者用药亦可治疗，故而久之抛弃，现如今大大改观，也让我开始重视推拿起来。
强骨丸
功效：消坚散结，续骨定痛。
主治：痹证(风湿、类风湿性关节炎及其关节僵肿变形，肌筋膜炎，肌纤维组织炎，各类骨质增生症，肩周炎，急性腰扭伤，腰椎间盘突出症及其手术后遗症，肋软骨炎，骨折外伤血肿疼痛，慢性骨髓炎之死骨形成，胸膜粘连症，关节粘连症，盆腔淤血症，盆腔粘连症，重症肌无力，再生障碍性贫血等)。
方药：制马钱子(砂炒至有爆裂声，表面膨起，压之即碎，呈棕*或枣红色)g、全蝎g、地龙干g、地鳖虫g。研极细粉，炼蜜作丸，如梧子大，晒干后每丸约0.3g，含净马钱子约0.2g。
服法：配合其他药服用，每晚睡前服2粒；如单独服用，中午、晚饭后各服2粒；再生障碍性贫血，每晚睡前服1粒。均用淡红糖水送下。(按《药典》规定制马钱子常规剂量，1次约0.3～0.6g)反应：按此剂量服用，一般无不良反应，少数病例有反应者，如晨间感到头晕、足软等现象要立即减量或停药。
禁忌：高血压病患者慎服。孕妇、慢性胃炎、胃溃疡病忌服。按：马钱子制剂方名很多，如九转回生丹、龙马自来丹(马钱子、地龙干)、上海风痛片(马钱子、麻*)等。强骨丸是根据颜德馨教授处方并参考前贤多家制方经验组成。剂量比例：制马钱子3份，其他3味1份(3:1)。张锡纯谓马钱子“开通经络，透达关节之功远胜于它药”。正是由于马钱子具有如此卓越的疗效，所以运用于临床千年不衰。本品虽有大毒(李时珍认为无毒是错误的)，然则“毒药猛剂，善起沉疴”，实为攻克顽疾，起颓振衰，剂轻效捷之剂。不能因有毒，而不敢应用，实为可惜。但用时必须识别药毒，化毒为药，“变鸩毒为金丹”，来拯救疾苦。只要修制规范、剂量精确、识证准确，并详嘱服后偶见的不适反应和处理措施，照服无妨。马钱子在本方中的功效，突出了一个“化”字，其它三味取其一个“通”字，一通一化，互以为用，力专任宏，功力峻捷。对于某些关节僵、肿、硬、痛、麻木不仁，蒂结深固，肢体如残之痼疾，非此不能攻坚化结，消肿止痛。马钱子制剂微量常服，还有强壮保健作用。医院中医主任吴香山老先生常备此丸治疗诸多骨伤科疾病，又称此丸名宝寿丸、万寿丸，他认为每天晚间服1丸，可保健康长寿，并自我实行之，年将90方逝。“文革”期间，批判“长寿”是续命论，于是改名为筋骨止痛丸。据药理实验研究表明，马钱子与麝香、玄胡同用，可以增毒；与赤芍、甘草同用可以减毒。轻微中毒现象，可以停药后多饮开水，或喝些绿豆汤、甘草汤即可；中毒较重者，可按照士的宁中毒处理。本品毒性有蓄积性，如果单独服用须10～15天后停4～6天再服。
我按：我目前所研究的方向便是文中所提的再障，但时常感到无奈的一点是，不敢用重剂猛剂，如文中此方，虽心有往之但未曾使用，只为了规避风险，用八珍、归脾类虽也有助于患者好转，但是也阻断不了病情的进展，重症的治疗，一定在重剂猛剂上，希望未来有一天，能不被束缚住手脚。如老先生此方，断不能治愈，也是只能改善而已。缘由也是剂量过小。
I账号初衷
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中医理论，空谈无益，只有把一个个医案摆出来，才能互相交流，共同进步
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温安赞赏以示鼓励