程少为出诊的医院 http://baidianfeng.39.net/a_yqhg/200805/8096390.html近代四川著名医家郑钦安临床虽喜用经方，但并不拘泥。其著作《医法圆通》所载方剂就达首之多，里面含有大量后世古方。下面选择郑钦安自创、最常用、医理论述较深的，且能代表其学术思想的四首方剂作一解析。1补坎益离丹原方药物：附子8钱（25克）、桂心8钱（25克）、蛤粉5钱（16克）、炙甘草4钱（12克）、生姜5片。关于方名，郑钦安说：“补坎益离者，补先天之火以壮君火也。”可见，此方是上病治下，通过补坎阳而壮离火。其药物配伍，郑氏指出：附桂为君，补坎中真阳；蛤粉补坎中之阴，使阳有依附；姜草调中，交通上下枢机。其治法思路，在水火升降之上。此方首见于《医法圆通·卷一·心病不安》，主治心气虚而心慌心跳，并见少神、喜卧、懒言、小便清长，或有潮热自汗者。郑氏也用此方治疗惊悸、不卧、汗证、目病等。按中医辨证，这些病症的病机为心阳虚或心肾阳虚背景下的心肾不交。以《医法圆通》中此方应用的三个病症为例。补坎益离丹治疗病症汗症：“阴盛隔阳于外之证，夜间亦汗出，此为阳欲下交而不得下交，阳浮于外，故汗出。法宜扶阳，阳旺而阴不敢与争，阳气始得下交，如白通汤、补坎益离丹之类。”惊悸：“惊者，触物而心即惶惶无措，偶闻震响而即恐惧无依，此皆由正气衰极，神无所主。法宜扶阳，交通水火为主，如白通汤，补坎益离丹之类。”不卧：“因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧；有因心血衰不能降心火以下交于肾，肾水即不得上升，亦不得卧。其人定见萎靡不振，气短神衰，时多烦躁。法宜交通上下为主，如白通汤，补坎益离丹之类。”补坎益离丹与四逆类方异同由上三症可知，郑钦安将补坎益离丹与四逆、白通等方视为同类，让人费解。在他看来，两方治理如出一辙，共性是：正治在补火，兼治为潜阳。因为，阳弱则不能内守而浮，遂潛越于上（外），只有阳旺才能水火相济，各守其位，而阴阳得和。但两方显然是有区别的。补坎益离丹治心阳虚证，症见心病不安、惊悸、不卧、汗出等属心阳不足者。因坎离（心肾）相关，故提出补坎益离法。然用药非单一补坎阳，而是补坎（附子）益离（桂心）并举，同时和阴（蛤粉）、培中（姜草）。这样扶阳和阴、培中升降，而达济水火、交阴阳的目的。药力上，此方缓于白通汤，故多用于病势较缓的病症。白通汤治寒盛阳亡证，症见阴寒内盛、阳虚外越见戴阳、假热者。此方功在回阳救逆，故大辛大热、力专用强。郑氏用白通汤时，干姜用量是伤寒原方加倍（二两），指出：附子壮元阳、干姜温中焦、葱白引离中之阴交肾。这与补坎益离丹的治法组方思路大体一致，但对应为阳亡危证，故药力专而强，非扶阳，而是回阳救命。2潜阳丹原方药物：砂仁1两（31克），附子8钱（25克），龟板2钱（6克），甘草5钱（16克）。潜阳丹被郑钦安归为“纳气归肾之法”。郑氏认为此方，砂仁宣发中焦阴寒，纳气归肾；附子补坎阳壮君火；龟板通阴助阳；甘草补中。对照补坎益离丹，虽治法思路均在坎离水火，方药组成差异却大。补坎益离丹基本为附桂结构，潜阳丹则接近温补剂（如右归饮等）。但郑氏亦常将之作为四逆、白通汤的并选方，真是费人猜量。潜阳丹治疗病症潜阳丹首见于《医理真传·卷2·阳虚症门问答》，用治“头面忽浮肿，色青白，身重欲寐，一闭目觉身飘扬无依者。”郑氏指出，此为阴盛逼阳外越，治宜潜阳。此外，他也用此方治疗其他多种病症，如：其一，“平人忽喉痛甚，上身大热，下身冰冷，人事昏沉者。”此为阴阳离决、上热下寒的危证，与四逆汤、通脉四逆汤证相当。其二，“病人口忽极臭，舌微*而润滑，不思水饮，身重欲寐者。”这是一个虚寒重证，郑氏认为，口极臭和舌苔*是阳气虚浮之象。其三，“腰痛，身重，转侧艰难，如有物击，天阴雨则更甚者。”这只是一个寻常的腰痛症。郑氏指出，此症十居其八为肾阳虚。其四，“五更后常梦遗精，或一月三、五次，甚则七、八次者。”郑氏认为，遗精之病属肾阳虚者，是阳虚不能摄精，遗精多发生在阴气较盛的上半夜，用潜阳丹、白通汤等；肾阴虚者，是阴虚不能敛阳，遗精多发生在阳气较盛的下半夜，用封髓丹倍*柏、参枣汤加*连等。细加分析可知，潜阳丹与四逆类方不同，主治多为常见病或重缓证，少有危重症，与补坎益离丹相似。这与该方药物组成有关，即方药功效决定于其结构。方中砂仁为主药，用量超乎寻常，并用姜汁炒，用意应在温中扶阳。郑钦安称其能“纳气归肾”，古今无此说。此药能“温肾安胎”，倒有出处。是否与附子配伍能产生温阳纳气效果？尚需要研究确定。此外，方中龟板和甘草，前者传统上就是滋阴潜阳之品，归经肝肾心脾，有人称能“通心入肾”，郑钦安说“通阴助阳”“佐以甘草补中，有伏火互根之妙，故曰潜阳”。可见，潜阳丹的功效是温中扶阳、通阴潜阳。潜阳丹三变方潜阳丹之功用还可从郑钦安对其的加味变化中去理解。《医法圆通》载有三个变方：其一，肺病咳嗽，因肝肾阳衰、水邪上泛，症见腰胁胀痛，足膝时冷，夜间痰水多，咽干不渴者，可用潜阳丹加吴茱萸。此证病机含肝阳亏虚，故加用吴茱萸。其二，耳病肿痛，因肾阳虚衰、阴寒内盛，其两耳虽肿，却皮色如常，即痛亦微，唇舌必淡，人必少神者，也以潜阳丹加吴茱萸。少阳经络循耳廓，厥少相表里，加用吴茱萸，有加强温阳之效和引经作用。其三，妇人带下，因肾阳虚衰，其带下清淡而冷，不臭不黏，并见头眩心惕，饮食减少，四肢无力，脉寸旺尺弱，可用潜阳丹加补骨脂、益智仁。加药后，潜阳丹更接近温补肾气之方，与四逆汤等大不同了。由潜阳丹的应用变化可知郑氏坎离之阳的整体性特征。潜阳丹温潜之阳虽言心肾，却不限于此，而多在水火升降层面，注重的是阴阳关系与气机升降，故主治范围较广，临床在调理阴阳水火的同时，由加减用药微调方药的效用及其方向。3封髓丹原方药物：*柏1两（31克），砂仁7钱（22克），炙草3钱（10克）。此方非郑钦安原创，最早见于金元医家李杲的著作《医学发明》中，方名三才封髓丹，组方较复杂：*柏3两（93克）、砂仁1.5两（46克）、甘草7钱（22克）、人参5钱（16克）、熟地5钱（16克）、天冬5钱（16克），功效：降心火，益肾水。未列主治症。之后，元代医家许国桢在《御药院方》中缩减方药为三味：*柏2两、砂仁1.5两、甘草（无载剂量），改名封髓丹，功效同前，亦无主治症。郑氏取方《御药院方》，剂量稍有调整，功效也为调水火升降，但主治应用和药理认识却另有其论。同于潜阳丹，郑钦安也把封髓丹归为“纳气归肾法”，称为“上、中、下并补之方”。他认为*柏味苦入心，性寒入肾，色*入脾，作为主药兼具三才（天地人）。同时，*柏配甘草，苦甘化阴；砂仁配甘草，辛甘化阳，能阴阳并调。此方主治为“一切虚火上冲，牙疼，咳嗽，喘促，面肿，喉痹，耳肿，目赤，鼻塞，遗尿，滑精诸症。”然从方药组配可知，此方不是通常所谓养阴清热或滋阴降火之方，而是通过培中土、和阴阳、降虚火来调理水火升降的，即郑钦安言：“阴阳合化，交会中宫，则水火既济。”请注意“中宫”二字所能显现的顾护脾胃中阳之要义。封髓丹治疗病症郑钦安著述中，应用封髓丹治疗的病症还有两个。其一，“眼中常见五彩光华，气喘促者。”郑氏认为，此眼目症是“元阳将欲从目而脱”的表现。其他见症，他未言及，但可推而知之。目居头部，元阳从目脱就是阳气浮越欲脱，故“法宜收纳阳光，仍返其宅，方用三才封髓丹。”其二，“病人两耳心忽痒极欲死者。”郑氏指出，肝胆实热也可见耳心痒，但“言肝胆有火，必不专在耳心，别处亦可看出，且不忽痒极欲死。”认为这种极端的证候表现是“肾中之阳暴浮也”，当“收纳真气为要，方用封髓丹。”封髓丹加味类方由于述症简略，这里未能说清封髓丹的功效和主治特点。而在郑氏著述中，封髓丹加味方甚多，将之概分两类进行分析，以弄清此方的特有功效和应用规律。其一，封髓丹合寒凉药（抑阳）。肾病腰痛：“阴虚而致者，由肾阳素旺也。旺甚即为客邪，火盛血伤，元阴日竭，则真阳无依，腰痛立作。其人必小便赤而咽干，多暴躁，阳物易挺，喜清凉。法宜养阴，阴长阳消，肾气自摄，腰痛自已，如滋肾丸、地*汤、封髓丹倍*柏加全皮之类。”汗症：“因阴虚者，则为盗汗……夜分乃元气下藏之时，而无阴以恋之，故汗出也。非汗自出，实气浮之征也。法宜养血，如当归六*汤、封髓丹倍*柏加地骨皮之类。”遗精：“病在下半夜者，主阳盛阴衰，阴虚不能配阳，阳气既旺，而又有邪念之心火助之，神昏无主，而不能镇静，故作，法宜扶阴以抑阳，如封髓丹倍*柏，参枣汤加*连……”上述三个病症的论治，有两个因果关联值得注意：其一，出现了阳亢为害的论述，且此阳亢由内所生，是阴阳失调的结果，治当抑之；其二，针对此阳亢，本为寒温平衡处方的封髓丹，加药变方后几乎成为清热泻火方剂。由此可见，力主扶阳的郑氏郑钦安并不排除泻火抑阳之法。其二，封髓丹合温里药（扶阳）。耳病肿痛：“由肾阳日衰，不能镇纳僭上之阴气，其人两耳虽肿，皮色如常，即痛亦微，唇舌必淡，人必少神。法宜扶阳祛阴，如封髓丹倍砂仁加安桂、吴萸，或潜阳丹加吴萸。”痔疮：郑氏认为，痣皆因于火，或阳火（阳热），或阴火（虚火）。阴火者，“其痔青色、黑色、白色，微痛微肿，坐卧不安，人必无神，困倦喜卧，畏寒身重，面色唇口青白，脉或浮空，两尺或弦劲……法宜收固，如附子理中汤加葛根，潜阳丹，回阳饮，封髓丹倍砂、草之类。”附：现代义诊病例本文摘编自《中国中医药报》作者：李宇铭年7月，笔者跟随“全仁中医”再次到菲律宾的Infanta（地名）进行为期5周的中医义诊服务。如往年一样，由于坚持使用中医治疗，运用经方原方治病取得了神奇的效果，在此记录了几则故事，与同道共享。火热的渔夫患者是一位54岁的渔夫，14天前高烧入院。他发烧之前如常出海工作，回家后发病，一直高热不退。西医怀疑为“钩端螺旋体病”，但是除了一般输液治疗以外，却没有更好方法，患者只是在等待有一天发热能够消退。当我们在床边触诊，发觉他周身皮肤发热，测体温为38.6℃，患者说有汗，但是皮肤却触之干燥，自觉身体中有火烧感、不欲穿衣、不怕冷，但头痛，口渴而不多饮，大便尚可，1~2天一行。舌淡红苔薄白欠润，脉洪大。上述症状较为典型，假如熟悉《伤寒论》的中医，都知道如何辨证，于是我们选用“白虎汤”给患者治疗，按照《伤寒论》的原方剂量：知母90克、石膏克、炙甘草30克、粳米克。1剂，以水10杯，煮米熟，汤成去滓，每次温服1杯，每隔4小时服1次。我们还特别替患者煎煮中药，中午煎好后，医院给他服用。第二天早上9医院再诊，患者已经服药4次，服药后觉热退7成，周身舒畅，头痛已除，大便昨天至今已有两行。触摸他的皮肤，已经不觉发热，有湿润的感觉，脉象已经由洪大变为浮数。患者说，只余下胃脘及腋下发热，且身体疲乏。由于患者仍剩下一次汤药未服，待他服下汤药后，嘱咐其勿吃肉，饮食宜少而清淡，勿过劳、宜静养，以防劳复食复，我们便离开了。十多天之后，碰到患者的一位家人，他十分感谢我们的帮助。原来患者当天就已病愈出院，回家后很快恢复健康、正常生活。这一个病案，使我们完全感受到中医治病的威力！对于这样发烧已经有两星期的病人，却给中医用1剂药就治好了。医院内的药剂师亦对我们刮目相看，询问我们可否提供“处方”，赞叹中医实在厉害！后记：替病人复诊的时候有一个小插曲：医院中照顾他，可是因为患有高血压而感觉不适，见我们给病人的药物相当有效，于是他父亲自行服用了我们给患者的一杯白虎汤。服用之后，竟然自觉身体不适亦有所减轻！这是当地的一种文化：假如一些草药有效，他们就会给家人一同尝尝看。馋嘴的养猪人一天出诊路过一个养猪户，他饲养的母猪三天前刚生了十多只小猪，小猪在吃奶十分可爱。逗小猪的时候，养猪的老伯伯跟我们说，他有一个毛病想求助。原来他便秘已有三天了，希望我们帮忙解决。我们想，便秘也不是什么特别的病，但经询问得知，他过去一直大便畅顺，只是这三天来突然不能大便，究竟为何？原来，在当地盛产一种水果叫“Santol”，这种果实就像荔枝那样，但是它的果核颇大（大概比一粒蚕豆稍大吧），没什么果肉，核上面有一些白色黏糊糊的果肉，成熟时味道很甜美。在这老伯伯的家旁边，有好几棵这种果树，因为果实全都成熟了，若再不吃就会坏掉，所以他就一连吃了好多。但是，由于这种果肉通常都是连着果核，难以分开，假若馋嘴吃得快，就会连核吞下去。结果这位伯伯，因为一连吃了好几个果核，就不能大便了。因为没什么方法解决，他十分发愁，过去也没有类似问题。他没钱去看病，而且还需要看着这个养猪的棚子，无法离开。老伯在小时候曾经得过小儿麻痹症，现在右腿萎缩，也不方便行动。我们给他看病时，觉得他身体壮实，于是就按照《金匮要略》所说：“寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。”选用了大承气汤原方，药用：生大*60克、厚朴克、枳实90克、芒硝42克。2剂，按原书煎服法服用，我们替他煎好药物，晚上送到他家去。晚上9点，他服了第一次汤药，15分钟后仍未有大便感觉。接着再服第二次，药后稍有排气，却仍未能排便。在夜间再服第二剂，便仍未下，至第二天早晨，服第四次，终于能够解下，一早上大便4次，排出了约6枚果核，老伯伯形容果核都变干变小了。停药后，到中午的时候又有一次大便，便量不多，其后则一切恢复正常。我们这次用“大承气汤”，感觉它用于一般身体正常的人，其实并不非常“猛烈”，其效果亦非服一次即能通下。可是其效果确实明显，便后患者十分舒畅，对于这种宿食的病证效果确切，又不如一般“泻药”那般痛苦。这一次治疗，虽然不是什么大病，但却是真正帮了需要帮助的人。这位伯伯甚至连生病了也无法求医，幸好碰巧我们路过“拔刀相助”，这正是“全仁中医”的理念，无论有多远，我们都希望把温暖送到各个地方。有“心病”的咳嗽患者全仁中医诊所内来了一位63岁的女士，她咳嗽了一个星期，有痰，但没有其他不舒服，仔细询问之下，说平时容易头晕、心悸，劳累时平躺则会觉背痛。可是，当我们给她诊脉时，发现脉象“结代”，即现代一般所说的心律不齐，跳动虽然有力，但完全没有规律，时快时慢。我们很重视这种脉象，这在西医看来属于心脏病，可大可小。而从中医来看，虽然患者现在没什么明显不舒服，但是有这种脉象，可知病情以后会继续发展。对于这个患者，我们拿不定是应该给她治疗咳嗽？还是给她治脉象“结代”的问题？还是能够两者一起考虑？最后我们认为，不能单独考虑咳嗽，咳嗽应是比较次要的，应该尽量考虑给她治本吧。经过详细考虑，我们开出了《伤寒论》的炙甘草汤，用的是原方剂量，这一个方中药物剂量甚重：炙甘草60克、生姜45克、*参30克、生地*克、桂枝45克、阿胶30克（烊化）、麦门冬45克、麻仁53克、大枣克，共2剂。而煎服法也按照原书中是“酒水同煎”，用了当地的一种棕榈酒叫“Lambanog”，1杯酒加上14杯水一起煎药，煎成3杯水，一天内分3次服用。三天之后，在我们的猜测中病人来复诊。她说：咳嗽已经好了，也没有痰，心悸头晕也都好了，现在一切不舒服都没有。摸她的脉，让我们十分惊讶的是，她的脉律不齐完全消失了！脉象很有规律、有力，是一个正常的脉搏。这一个简短的病案，一方面让我们感受到经方的神效，只两剂药就治好了心脏的毛病，而且，即使我们不想治他的咳嗽，却都一并治好了，这说明两者有同一个病因，只要找到疾病的根本，那就可以一起解决。更重要的是，这病案体现了中医“治未病”的精神，虽然这个病人还未感觉到明显的心脏问题，但是我们透过脉诊及早发现了，预防了病情进一步恶化，连患者自己也不知道。这就是中医“上工治未病”的精神了，相对于病情到了危重时的妙手回春、起死回生，这种轻描淡写的预防则显得更有意义。后记：后来想起，《金匮要略》附方中的炙甘草汤条文说：“《外台》炙甘草汤治肺痿涎唾多，心中温温液液者”，可知炙甘草汤亦能治疗咳嗽、心悸之证。痛得起不来床的大男人在菲律宾义诊的最后一周，医院去看病，主要看一些怀疑是登革热的病人。医院的设备不足，所以登革热永远都只能够是“疑似”，不可能确诊。他们见到病人的血小板有下降趋势，就会怀疑是登革热。我们看的几个发热病人，用中药的效果都非常好，平均1~2天就退热了。其中有一个病人印象最为深刻，他是一个20岁的青年人，反复发高烧5天了，试想，假如我自己发烧5天，肯定会非常焦急吧。我们第一天去看病时，他除了发高热之外，周身疼得只能躺在床上，不能转身，头痛颈痛，咳嗽气喘，有时呕吐，觉得口苦，心烦，小便痛，大便稀水。在西医上他被诊断为支气管肺炎，据一般西医上的统计，这种病大约需要1~2周疗程，甚或有延长至3周的。我们还是用中医的“望闻问切”给他看，没什么其他检查设备。仔细考虑过后，我们选用了《伤寒论》一个名方叫“大青龙汤”。这一药方，我们在中国内地很少会使用，甚至有些中医一辈子都没用过，为什么呢？一方面是因为我们很少见到这种病人，另一方面是传说这个药方非常猛烈，于是都不太敢用。这个药方中最厉害的一个药叫“麻*”，医院的医师，一般开这个药不会开超过5g，而且还要用“炙”的麻*（可缓解其烈性），可见普遍中医对此药何等畏惧了。可是，由于我们对这病人的诊断非常有信心，于是就决定用原书上记载的用量：生麻*六两，即是现在的90g！（警告：若不熟悉经方者，切勿尝试。）上午嘱咐了病人怎么煎药后，晚上我们又去，打算看看他吃药后的反应。但中间发生了一段插曲，就是他打算吃药之前的4个小时，因为吃了抗生素，竟然出现了严重的副作用，呼吸困难、喘促，眼睑都肿起来了。于是就不敢吃我们的中药了。这个时候，我们再给他诊断，认为虽然说是西药的副作用，但也是病情演变的一种过程，疾病的原因依旧。于是我们就嘱咐他可以立刻喝药，药还能缓解西药的副作用。他喝药时，忍着身体痛楚坐下来喝。喝了几口，他就脸容扭曲，觉得很苦！于是就用一些蓝色饮料“佳得乐”来送下！哈！幸好最后喝下了全杯药。看着他吃完药后，叫他盖被子出点汗，等会儿再回来看他。没想到，半个小时后病人告诉我们，他周身的疼痛突然一下子消失了！而且各种症状都大为减轻，现在精神很好，他还特别用力地蹬腿给我们看，证明他已经不疼了。此后，他继续把药吃完。第二天再见时，基本上算是完全康复了，只有轻微发热，于是我们改用刮痧治疗。再第三天回去见他，他已经准备出院了。他非常赞赏我们，说我们的中药非常神奇呢！这一个病例，让我感到中医在这些急性病上真是有“绝对优势”，西医要治疗十多天的病，吃了一天药就好了，谁说“急病找西医，中医疗效慢？”
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