脉案探讨我们学到了什么
古人云：三人行，必有我师焉。又说：独学而无友，则孤陋而寡闻。这里的“师”和“友”，之所以不可或缺，是因为他们提供了与“身在此山中”的我们相异的视角，是一种有益的互补和提高。
在S脉法学习里，这样的师与友就更难能可贵了。在我们努力更心、形成S的思维模式的每一个阶段中，及时的提醒、善意的修正甚至是关键时刻的棒喝，都是有利于我们不断进步的助缘。
而这种助缘处处体现在同学们的学习当中，例如班级群同学们分享的脉案，所引发大家的深入探讨，我们摘录了其中的一则与大家共学：
基本信息：某女，62岁。
主诉症状：前几日感冒引起嗓子疼，近日嗓子疼加重，说话时声音已经有点嘶哑。
脉诊说明：气液阴阳两虚，双关湿瘀，左寸轾，右寸痰。
随机用药：柴胡0.3g、枳壳0.2g、牛膝0.2g、半夏0.2g;
症状反应：服药后大约10分钟感觉嗓子舒服了，说话时声音也不那么嘶哑了。
复脉说明：右关湿，右尺寒、水脉，观其右脚脚踝处确有水肿，患者自己一直没有注意。
随机用药：*参0.5g、白术0.3g、补骨脂0.3g、茯苓0.3g;
症状反应：服药后，感觉嗓子还有一点不舒服。
复脉说明：右尺寒减轻，右尺水脉变化不明显。
带药一日3包：*参0.3g、白术0.2g、熟地0.2g、枳壳0.2g、牛膝0.2g、茯苓0.3g、半夏0.2g、丹参0.3g;
一日后电话回访，嗓子已经好了，没有异常感觉了！
同学们的脉案探讨：
我有几点疑惑:
第一次随机用药：诊断里有“气液阴阳虚”，用药：柴胡、半夏、牛膝、枳壳。所以当时他可能认为是实为主，先调郁瘀。第二次用药:*参、白术、补骨脂、茯苓，显然是气阳虚+水湿为主的判断。
复脉:右尺寒减轻，而水湿未减，是否能说明：除了气阳虚，应该还有一个病机点存在。（随机用药是当下时空点的处置，推测只能是原则或流程方面的，所以观点未必符合当时的真实情况。）
最后带药：没有写诊断，从用药推测：气液虚兼阳虚+夹杂痰湿+湿瘀、血瘀。
这里其实有一些没交代的细节：
1、丹参出现依据是什么？是否是最后复脉时出现血瘀脉了？而且熟地+丹参的总量是0.5g，如果说“气阳虚水湿”是主要病机，那这个量会否影响整体用药大方向？会否加重水湿呢？
2、湿瘀药（两关瘀都用了，并非一侧湿瘀、一侧血瘀）和血瘀药可以同用吗？
3、带药药味稍多，是否说明第二次随机后（温气阳化水湿），脉诊变化未达到预期，故对主要病机的认识做出了调整——是否是液虚和血瘀也可能存在呢？
后续患者说症状消失，但没有复脉，所以不能推测得失比例。（用药寒热虚实都兼顾，用量也差不多，方向似乎不太明确。）
第一次随机用药侧重于理气化瘀化痰，用药后，右脉水湿寒出来了，猜测是瘀化开后，通道打通，气液有所循行，原有的寒湿浮现出来。第二次随机用药，侧重于扶正，主要是补气温阳兼并利水，复脉右尺寒减，水脉却变化不明显。
看到这里，产生三点疑问：
第一次随机时偏虚还是偏实？液虚脉象是脉细还是脉空？第二随机后气液阴阳的虚实还是照旧吗？
如果第一次随机确定是气液阴阳皆虚，则可认为是虚损脉，那么用药时则需要补泻兼顾。
第二随机水湿明显，猜测可能是因为理气化瘀化痰本就损耗元气，在序化力不足且又没有扶正的情况下，第一次随机后出现的水湿没能及时代谢掉。
我认为，此病例可能为偏虚脉，随机用药需补泻兼施，第二次随机用药，山药替换茯苓可能更好。无论脉细还是脉空，用药没有考虑液虚的脉象，一味地温阳燥湿，不利于气化推动。
从这个病脉，给了我两点提醒：
第一，无论局部脉象上何虚何实，辨别整体虚实（尤其是虚实比重）是首务！否则，随机用药的配比不好把握，且用药后，也不易判断自己的诊断之对错。
第二，每次复脉后的虚实变化需做比较，因为用药后可能背景脉整个都变了，故还是要跟着脉走。
第一次随机用药后，嗓子症状减轻。从背景脉势看，气液阴阳两虚已经属于比较严重的脉象了，整体没有郁，只有瘀，且判断是虚为主，但是用药没有扶正药，都是化瘀药，根据症状减轻看，最初的判断应该为虚实夹杂偏实才能够脉药对应得上。
第二次随机用药后，嗓子还有不适。这次用药主要以补虚温阳祛湿为主，不知道整体的变化是怎么样的，是因为第一次的化瘀所以第二次的背景脉势变为偏虚了吗？
带药基本是第一第二两个方子都参考进去了，没有血瘀加上丹参是什么考虑呢？是考虑到湿瘀化掉可以出现血瘀吗？但是整体的用药比例仍旧是化瘀药多，那是不是背景脉势还是以虚实夹杂偏实为主？
一日后回访症状消失。但是振荡中医讲究唯脉无症，所以症状的消失不足以证明脉象是否真的改善明显。
随机用药时，定性是气液阴阳两虚，但用药既没有补气，也没有温阳，也没有补液，反倒是在调郁、化瘀和去痰，包括后面的处理和带药，重点都是在处理五邪，而且如果是左寸轾的判断是正确的，那左尺和左关力度应该还不错，不知道这个气液阴阳两虚的判断是否正确。
另外，我想问一个问题：带药中用到丹参，是因为判断气液阴阳两虚的虚损患者，会有瘀血？
我认为咱们学习时写脉案首先就是：四正（气液阴阳）+五邪（郁瘀水湿痰），可能这位同学的脉摸对了，药也用对了，而书写病案格式化有点没套对，脉药没对应上，对虚实概念不是很清楚。因为大部分人都是后总结脉案。如果不是当时记录脉案就容易犯这样的错误吧！
看了几位师兄对此案例的分析，觉得他们说的都很有道理，我补充以下几点，供大家一起探讨：
1、第一次用药，因为左寸轾，用到了柴胡。疑惑：气液阴阳两虚的脉应该是很虚了，会岀现轾脉吗？用柴胡提气，寸尺起码应该有足够气可提吧？
2、第一次用药后复脉，对用药后脉相是否改变并没有记录，如痰湿瘀减少了没有？左寸轾改善了沒有？只记录了右关湿（可能是痰湿瘀化成为湿吧？），以及右尺寒水（尺寒水是第一次没摸岀来？还是用药后岀现的？）
3、第二次用药后复脉，右尺寒减，但水脉变化不明显。这时没再随机下去。我个人感觉还可以再随机，比如再用白术等试试。
4、这两波药用下去之后最后的复脉，到底对整体脉的四正五邪起到什么改变呢？这里并没有做完整记录，只知道“右尺寒减轻”，其他效果不得而知。
5、带药中为何用丹参？
6、S中医是以脉平为期，症状的消失与否只是表面现象。我认为，这只能算作一次阶段性的调理，不能算真正地治愈。
第一次凭脉辩证为虚实错杂，从用药均为祛邪药看，似乎以实为主，但是还有一种可能，医者谨守“有郁先调郁，有瘀先化瘀”的守则，而忽略了更重要的前提：背景脉势。
第一次用药后症状缓解，但是凭脉辩证后出现水脉，可以解释为患者本来比较虚弱，经过祛邪后，虽然症状缓解，但是气化能力更差，致使水代谢更加异常。
最后带药一天，扶正祛邪同时兼顾但偏于祛邪，症状完全消失。由于没有再复脉，疗效是否稳固不得而知。疗效稳固的前提是尺脉有根，从最后一次还是以祛邪为主的用药思路，再参考前几次脉象看，达到尺脉有根似乎挺难，容易反复。一正复，百病除，凭脉用药要顺势而为。由此想到师父吟诵的那首诗：“昨夜江边春水生，艨艟巨舰一毛轻。向来枉费推移力，此日中流自在行。”
放到S中医的调脉过程中，就是勿忘整体虚实，把握导航图，辨清四正五邪何虚何实何不平，而后对证施治。而我们常常在诊疗中顾此失彼，捡了芝麻丢了西瓜，拆东墙了补西墙……这是因为没有真正建立起整体观，没有更新思维的缘故。
正因如此，对于群里分享案例的深入讨论，往往能让我们对照自我，堪得一个真实的自己，这何尝不是幸运至载！
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