再生障碍性贫血
一、定义:再生障碍性贫血(AA),简称再障,是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。
二、病因:
1.病毒感染:特别是肝炎病毒和微小病毒B19。
2.化学因素:特别是氯霉素类抗生素,磺胺类药物及化疗药物。其中抗肿瘤药物和苯的剂量与骨髓的抑制程度有关,而氯霉素和磺胺类的剂量与AA无关。
3.长期接触X射线,镭及放射性核素导致DNA复制受影响。
三、发病机制:
1.造血干细胞缺陷:AA患者骨髓内CD34+细胞明显减少,且减少程度与病情相关。AA患者造血干细胞集落形成能力明显下降,体外对造血生长因子的反应能力下降。
2.造血微环境异常:AA患者骨髓活检除发现造血细胞减少外,还有骨髓脂肪化。
3.免疫异常:AA患者CD4+,CD8+,CD25+,γδTCR细胞比例增加,Th1/Th2比例增加。
四、临床表现:
1.贫血。
2.感染:以肺部感染为主要表现。
3.出血:主要表现为皮肤粘膜下出血。
五、辅助检查:
1.血象:全血细胞减少。呈正细胞正色素性贫血。网织红细胞(Ret)百分数小于0.,且绝对值多<15×10的9次方/L。
2.骨髓象:骨髓增生减低或重度减低。粒系,红系,巨核系明显减少且形态大致正常,淋巴细胞和非造血细胞比例明显增高,骨髓小粒空虚。骨髓活检显示全切片增生减低,造血组织减少,脂肪组织和(或)非造血细胞增多,无异常细胞。
六、诊断与分型:
1.AA诊断标准:
①全血细胞减少,Ret百分数<0.01,淋巴细胞比例增高。
②一般无肝,脾肿大。
③骨髓多部位增生减低或重度减低。
④除外其他引起全血细胞减少的疾病。
2.AA分型诊断标准:
①重型再生障碍性贫血-Ⅰ(SAA-Ⅰ):又称AAA。血象需满足以下3项中的2项:Ret绝对值<15×10的9次方/L;中粒<0.5×10的9次方/L;PLT<20×10的9次方/L。
②极重型再生障碍性贫血(VSAA):在SAA的基础上中粒<0.2×10的9次方/L。
③非重型再生障碍性贫血(NSAA):又称CAA。诊断标准未达到SAA-Ⅰ的AA。
④重型再生障碍性贫血-Ⅱ(SAA-Ⅱ):NSAA恶化到SAA-Ⅰ的诊断标准。
七、治疗:
1.保护措施:预防感染,避免出血,杜绝危险因素,酌情运用预防性抗真菌治疗。
2.对症治疗:纠正贫血,控制出血,控制感染,护肝,祛铁。
3.免疫抑制治疗:抗淋巴/胸腺细胞球蛋白适用于SAA。环孢素适用于全部AA。
4.促造血治疗:雄激素,造血生长因素(EPO,CM-GSF,G-CSF)适用于全部AA。
5.造血干细胞移植:适用于40岁以下,无感染及其他并发症,有合适供体的SAA患者。
溶血性贫血概述
一、定义:
1.溶血:红细胞遭到破坏,寿命缩短的过程。
2.溶血状态:溶血发生而骨髓能够代偿时,无贫血。
3.溶血性贫血(HA):溶血超过骨髓的代偿能力引起的贫血。
二、临床分类:
1.红细胞膜异常:
①遗传性红细胞膜异常:遗传性球形红细胞增多症,遗传性棘形红细胞增多症等。
②获得性血细胞膜糖磷脂酰肌醇(GPI)锚链膜蛋白异常:阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)。
2.遗传性红细胞酶缺陷:
①磷酸戊糖途径酶缺陷:G-6-PD缺乏症(蚕豆病)。
②无氧糖酵解途径酶缺陷:丙酮酸激酶缺乏症。
③核苷代谢酶系,氧化还原酶系缺陷。
3.遗传性珠蛋白生成障碍:
①珠蛋白肽链结构异常:Hb病。
②珠蛋白肽链数量异常:地贫。
4.免疫性HA:
①自身免疫性HA:温抗体或冷抗体型HA;原发性或继发性(SLE,病毒,药物)HA。
②同种免疫性HA:血型不合输血,新生儿HA。
5.血管性HA:
①微血管病性HA:血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒症综合征,DIC,败血症。
②瓣膜病:钙化性主狭,人工心脏瓣膜,血管炎等。
③血管壁受到反复挤压:行*性血红蛋白尿。
6.生物因素:蛇毒,疟疾,黑热病等。
7.理化因素:大面积烧伤,血浆渗透压改变,苯肼,亚硝酸盐等中毒。
三、血管内溶血与血管外溶血的鉴别:
1.血管内溶血:
①红细胞在血液循环中被破坏。
②有Hb血症和Hb尿。
③Rous试验阳性,游离胆红素不高,*疸程度轻。
④常发生于血型不合输血,冷抗体型自免HA。
⑤起病急骤。
2.血管外溶血:
①红细胞被脾,肝等单核-巨噬细胞系统吞噬消化。
②无Hb血症,无Hb尿。
③Rous试验阴性,游离胆红素增加,*疸程度重。
④常发生于遗传性球形红细胞增多症,地贫,温抗体型自免HA。
⑤起病缓慢。
四、临床表现:
1.急性HA:多为血管内溶血。严重的腰背及四肢酸痛,伴头痛呕吐,寒战高热,面色苍白,血红蛋白尿,*疸。严重者可出现休克和急性肾损伤。
2.慢性HA:多为血管外溶血。表现为脾大,贫血,*疸。
五、辅助检查:
1.血管内溶血:Hb血症(游离Hb升高,结合珠蛋白下降),Hb尿(尿隐血阳性,尿蛋白阳性,尿红细胞阴性)。
2.血管外溶血:高胆红素血症,总胆红素上升,粪胆原上升,尿胆原上升。
3.血象:Ret比例增加,可达0.05-0.20。血涂片可见有核红细胞,严重贫血可见幼稚粒细胞,部分红细胞可见有核碎片(Howell-Jolly小体和Cabot环)。
4.骨髓象:骨髓增生活跃,红系比例明显增高,以中幼红细胞和晚幼红细胞为主,甚至可出现粒红比例倒置。
5.特殊检查:Ham试验(酸溶血试验)阳性见于PNH;Coombs试验(抗人球蛋白试验)阳性见于温抗体型自免HA;高铁血红蛋白还原试验阳性见于蚕豆病;红细胞脆性试验阳性见于遗传性球形红细胞增多症。
6.溶血诊断的金标准为红细胞寿命测定(15Cr标记),但是临床少用。
END
糖霜Frost