获得性重型再生障碍性贫血（SAA）是一种死亡率较高的血液系统疾病，早期诊断及合理有效的治疗方案至关重要。
Blood让我们学习下意大利圣心天主教大学Bacigalupo教授近期在blood上发表的这篇文章，通过两张图表和两个病例分析，梳理总结SAA的诊治。
诊断
获得性SAA的诊断基于除外其他引起全血细胞减少的疾病。
图1全血细胞减少患者的诊断流程ATG，抗胸腺细胞球蛋白；BM，骨髓，CsA，环孢霉素A；DEB，双环氧丁烷；FA，范可尼贫血；FISH，荧光原位杂交；GPI，糖基磷脂酰肌醇；MDS，骨髓增生异常综合征
治疗
图2获得性重型再生障碍性贫血治疗策略
最佳选择：HLA相合同胞移植
1.年龄
同胞BMT与年龄密切相关，1～20岁，21～40岁及40岁以上的患者生存率分别为82%、72%及53%，移植物抗宿主反应（GVHD）发生率逐渐升高。因此，免疫抑制治疗（IST）应作为40岁以上患者的一线治疗方案（图2），患者状况良好或疾病恶化时，慎重考虑BMT（图2，虚线箭头）
2.预处理方案
同胞BMT标准预处理方案为环磷酰胺（CY）mg/kg合用ATG，该方案对年轻患者疗效好。近期欧洲血液和骨髓移植协会（EBMT）数据显示，采用氟达拉滨（FLU）为基础的治疗方案合用ATG或阿仑单抗能够显著提高40岁以上患者的生存率。当前EBMT指南及英国血液学会建议30岁以上并接受同胞BMT的SAA患者采用FLU-CY联合ATG或阿仑单抗预处理。
无关/替代供体移植病例讨论：免疫抑制治疗无效后行无关供体移植
1.临床经过
23岁女性，年12月就诊，就诊时2个疗程的ATG+CsA治疗均失败，免疫抑制治疗（IST）后并发肺部侵袭性真菌感染、左侧气胸。12月20日因高烧、全血细胞减少入院，并发多神经炎，四肢接近完全瘫痪，体力状态极差；给予胸腔闭式引流。
治疗情况：预处理方案为FLUmg/m2，CYmg/kg，ATG3.75mg/kg，行无关供者（UD）BMT（8/8相合），移植物抗宿主反应（GVHD）预防措施包括CsA和短程甲氨喋呤，第5天给予利妥昔单抗mg预防EB病毒再激活，持续伏立康唑抗真菌治疗。
移植顺利完成，1月后拔除胸腔引流管；未发生GVHD和EBV再激活，但神经恢复缓慢，患者再移植中心继续治疗数月，继续使用抗真菌药物，加用两性霉素脂质体。
2年后，因肺部病变临近大血管行左上肺叶切除术。移植后已停用免疫抑制剂4年半，当前患者状况良好。
2.病例评论
患者为长期中性粒细胞减少及免疫抑制所致的感染并发症，骨髓衰竭且病情严重，无关供者骨髓移植获得成功。
该病例提示：如有匹配的UD，二线治疗或可选择UD移植。无HLA相合同胞时，Bacigalupo教授建议尽早寻找UD，患者年龄小于50岁时应更加积极。8/8HLA-A、-B、-C或-DRB1相合供体的早期确定非常重要。
有研究表明，儿童患者无关供者BMT与HLA相合同胞移植2年总生存率无明显差异，因此，20岁以下的患者可选择UDBMT作为一线治疗（图2，虚线箭头）。IST治疗失败的患者也应考虑UDBMT。
非移植治疗病例讨论：老年SAA患者的非移植治疗
1.临床经过
62岁男性，年10月因重度全血细胞减少就诊，输血后血红蛋白8.3g/dL，白细胞0.8×/L，中性粒细胞0.3×/L，血小板8×/L。既往史：50岁时因乙肝、丙肝及肝硬化行肝移植手术，后持续CsA治疗。年，外周血细胞计数下降，骨穿示骨髓增生重度减低，8号染色体3体，Y染色体缺失。诊断为再生障碍性贫血。
于年12月进行ATG（ATGAM，Pfizer，马源）治疗。因治疗反应不佳，于年7月接受第二疗程的ATG（rATG，兔源）治疗。
4个月后，骨髓活检示骨髓增生重度减低，患者仍为全血细胞减低状态，输注红细胞及血小板稳定病情，因无合适供者，无法进行移植治疗。采用非移植治疗方案：继续CsA治疗，睾酮40mg口服，每周3次；艾曲波帕（EPAG）50mg隔日，G-CSF每周3次。
外周血细胞计数逐渐升高，3月后不依赖红细胞及血小板输注。年患者血象：血红蛋白11.3g/dL，白细胞4.8×/L，中性粒细胞3.7×/L，血小板71×/L，开始服用索非布韦和西咪匹韦治疗乙肝，CsA改为他克莫司。
当前，患者HCV阴性，治疗方案为：低剂量他克莫司，EPAG25mg每周3次，低剂量睾酮，并接受去铁胺减轻铁负荷。发现PNH克隆（6%CD14，3%CD16，0.4%CD59）。
2.病例评论
此例老年患者骨髓重度衰竭伴有细胞遗传学异常，经CsA、雄激素及生长因子联合治疗后好转。
ATG+CsA：一线IST的标准方案仍为ATG+CsA，当前指南推荐所有无HLA相合同胞的患者将IST作为一线治疗，首次IST治疗失败后，如有匹配的无关供者且患者情况允许，应进行移植治疗，是否选择再次IST治疗视患者情况而定。
G-CSF：Bacigalupo教授认为，ATG+CsA+G-CSF能使中性粒细胞计数迅速恢复，作为一线治疗很有前景。
EPAG：SAA非移植治疗的新秀。有研究将ATG+CsA与EPAG合用作为初始治疗，6个月时总反应率达85%，生存率约90%。
雄激素：雄激素在动物模型及骨髓衰竭患者中均表现出良好的效果，Bacigalupo教授建议IST后未达血液学缓解的患者使用雄激素治疗。
综上，生长因子联合IST可提高治疗反应率，类固醇在与IST联合治疗的过程中仍发挥重要作用，IST治疗存在的问题包括无治疗反应及晚期克隆的形成。BMT作为治疗方案时，匹配家属供体仍是最好选择，无匹配家属供体时，白种人的无关供者容易获得，急慢性GVHD仍是BMT的重要并发症。患者年龄是IST及BMT治疗效果的预测因子，在制定治疗方案时应认真考虑。
参考文献：HowItreatacquiredaplasticanemia，