慢性支气管炎
1、钟一棠诊治经验
(1)对本病病因病机以及治疗用药见解
慢性支气管炎常因天气变化，不慎犯触而反复发作，迁延难愈。本病属中医学“饮证”、“喘证”等范围。《金匮要略》云：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿谓之支饮”。其形成不外乎内外之因，其病位在肺而不正于肺，故内经云：“诸气愤郁，皆属于肺”。又有五脏六腑皆令人咳，非独肺也。
治疗总则遵丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪为急”之旨。治疗时应注意分清寒热虚实，“虚喘在肾，实喘在肺”，此其梗概。急性发作当辨寒热，缓解期当权虚实，此为其纲。特别是在急性发作时，寒热夹杂之证较多，且寒热又易互相转化，治疗上应有预见，若见化热之势，则需加重清热之品，或日夜服两剂四汁；若见化寒之迹，则应加入温化之味。在分型施治的基础上，必须注重整体，始终重视治形与治痰。而且本病日久，急性发作虽多实证，本虚方面仍不可忽视之，而平素未发时，一定要扶元固本，重视冬病夏治，防止复发。
在用药上，急性期不可过用敛肃之品。平喘以麻*为佳。若汗出，则邪由汗解；若汗不出，则小便增多，而由下泄。但仅用于实证，若虚证喘促，切不可用麻*，可用紫菀、款冬花，或用重镇潜纳，如海蛤壳、鹅管石等加入辨证方中。本病日久，常累及于心，治疗时应加益心气、和营活血之品，如丹参、*参、小麦、柏子仁之类。对于肺较虚者，钟老常嘱病人取猪肺l具，煮汤取汁，代水煮药，取以脏补脏之意，往往可取得更好的效果。
(2)辨证分期及药物应用
急性发作期多为新邪引动宿痰，分三型论治。
寒型：多为风寒犯肺，肺失清肃，或寒饮内受，上逆犯肺所致。症见咳嗽气急，痰白如泡沫或清稀，畏寒不发热，无汗而喘。舌淡，苔白或白滑，脉浮紧或细弱。治宜温肺散寒，化痰逐饮。药用三拗汤加味：炙麻*、苏叶各6~10g，杏仁10g，姜半夏、茯苓各15g，甘草3g。若体倦乏力，气虚者，加*参；痰湿较甚者，加厚朴、白芥子。
热型：乃风热犯肺，或痰热壅肺，致肺气壅遏不宣而发咳喘。症见咳嗽气紧，痰薄*或*稠，恶寒发热或但热不寒，可兼见咳血。舌红，苔*，脉滑数。治宜清肺化痰，止咳平喘。药用北沙参、野菊花、前胡、象贝各15g，鱼腥草25g，蒲公英30g，瓜蒌皮20g，杏仁10g，甘草2g。若热甚者，酌加生石膏；咳痰带血者，去鱼腥草，加生地榆、丹皮；大便秘结者，加枳实导滞丸4~5g，或加大*8g，玄明粉冲3~5g。
寒热夹杂型：此型在急性发作期最多见，症见咳嗽气紧，痰色*白相间，畏寒低热。舌淡红，苔薄白或见*，脉滑或稍数。治宜宣肺化痰，止咳平喘。药用参苏饮加减：南沙参、北沙参、前胡、姜半夏、紫菀各15g，金银花15~20g，麻*4g，苏子、杏仁、款冬花各10g，甘草2g。若气虚者，加*参；血虚者，加当归；泡沫痰多者，去苏子；气急不明显者，去麻*；痰色偏*者，加*芩、蒲公英；便秘者加瓜蒌仁。此型易化热，体温升高者，应去麻*。
缓解期虚证居多，多兼余邪。治疗时重在补虚，兼祛余邪。
肺气虚：症见无寒热，轻微咳嗽，气短痰少色白，形寒肢冷。舌淡胖，少苔，脉虚缓。治宜补益肺气。药用*参、*芪、煅牡蛎各20g，紫菀15g，杏仁10g，五味子8g，川贝6g，甘草4g。若兼纳谷不香，大便溏泻，四肢无力等脾气虚弱之证，可用六君子汤加怀山药20g，五味子8g，炒扁豆、谷芽、麦芽各15g。
肺阴虚：症见潮热，干咳短气。舌嫩红，苔少，脉细稍数。治宜养阴润肺，化痰止咳。药用北沙参20g，白薇15g，杏仁、枇杷叶各10g，炙甘草3g。若兼纳谷不香，口干便燥，四肢无力等胃阴不足者，治宜润肺生津，健脾养胃。药用北沙参、麦冬、天花粉、谷芽、麦芽各15g，石斛10g，甘草3g，怀山药、炒扁豆各20g。忌用香燥健脾之药。
肺肾阳虚：症见无寒热而形寒肢冷，动则气喘，痰色白而清稀，夜间多尿，腰腿酸软。舌淡胖，苔薄白，脉沉细弱。治宜温补肺肾，纳气平喘。药用红参6g（或别直参5g），白术、紫河车各10g，姜半夏、茯苓、肉苁蓉各15g，锁阳20g，仙灵脾25g，肉桂3g。
2、邢月朋诊治经验
(1)病因病机
慢支的主症为咳嗽、咳痰、喘息，这些症状为肺之本病，张景岳曰：“咳症虽多，无非肺病”，也就是必须病起于肺或他脏之病累及于肺才能出现，故邢老认为其病机包括两个方面。
邪犯本脏：肺主气，为五脏之华盖，上连喉咙，开窍于鼻，司呼吸，外合皮毛，一旦外邪侵袭，或从口鼻而入，或从皮毛而受，肺卫受感，肺气壅遏不宣，清肃功能失常，则致咳嗽。由于外邪侵袭，肺失宣肃，气不化津，反生痰浊，肺气壅闭，患者即表现憋满喘息，为邪实气壅之证。由于四时气候变化的不同，人体所感受的致病外邪亦有所区别。因而临床上也会出现风寒、风热及燥热等不同证型。
他脏病累及肺脏：邢老认为，人机体各部分是相互联系的，其他脏腑的病变在一定程度上也可影响到肺。《内经》有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的说法，如脾虚生湿，聚为痰浊，湿痰上渍于肺，影响气机出入，遂为咳痰喘逆，此即古人所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理；又如肾气衰弱，既可影响津液之输化，也能影响肺气之肃降，当气化功能失常，则水气不能循常道，而渍溢为患，上逆犯肺，而为咳逆，这就是肾病及肺的缘故。他脏病累及于肺，为内伤所致。
总之，不论外感、内伤均导致肺系受邪而发病，外感病起于肺，而内因则系他脏先病累及于肺。
(2)辨治特点
针对慢支的病因病机及临床特点，邢老采用分期辨证治疗。急性发作期：指在2~3日内出现脓性或黏液性痰，痰量明显增加，可伴有体温升高等其他炎症表现，或在2~3日内咳、痰、喘症状任何一项加剧至重度或重度患者明显加重者。
外感风寒：主症为咳嗽痰稀，喉痒声重，鼻塞流涕，舌苔薄白，脉浮。兼症为头痛，恶寒发热，无汗等。病机为风寒外束，肺失宣降。治宜疏风解表，宣肺止咳。方选杏苏苏加减：紫苏叶、前胡、杏仁、桔梗、半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜。风寒外束，兼见肺热内郁，治宜麻杏石甘汤加银翘散；夹水气方选小青龙汤加减；兼见体痛可加海风藤、地枫皮，既可散风止痛，又可定喘逆。
外感风热：主症为咳痰不爽，口渴咽痛，苔薄白而燥，脉多浮数。兼症为头痛，恶风汗出等。病机为风热犯表，肺失宣畅。治宜疏风清热，宣肺止咳。方选桑菊饮加减：桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、连翘、芦根。若吐*痰，芦根用至30~60g，加*芩15g；夏热夹暑湿，见咳嗽胸闷，心烦口渴，溺赤，加香薷、金银花、*连、六一散以疏风解暑。
外感燥热：主症为干咳无痰或痰少不易咳出，鼻、咽喉干燥，大便或干，咳甚则胸痛，小便*少，舌红苔薄白而干，脉或数大。病机为燥热伤津，肺失清润。治宜清热生津，润燥救肺。方选清燥救肺汤加减：桑叶、生石膏、阿胶、麦门冬、*参、甘草、杏仁、枇杷叶。
痰热型：主症为痰多稠黏，胸痛气粗，口渴喜冷饮，苔白或*，脉弦滑。若是*痰，治宜解毒化痰，利肺止咳，方选千金苇茎汤加减：芦根、冬瓜子、薏苡仁、杏仁、桔梗、*芩、板蓝根、连翘、金银花。若是白痰，治宜清热泻肺，平喘止咳，方选泻白散加减：桑白皮、地骨皮、浙贝母、杏仁、桔梗、*芩、甘草、板蓝根、连翘、金银花。口渴甚加生石膏；发热加柴胡、*芩；胸满喘促甚加前胡；两胁胀满加青皮；胸痛郁闷加瓜蒌、枳实；大便干加决明子，甚者加白矾、瓜蒌仁或大*；小便不利加石苇、车前子；吐痰艰难加沙参或远志；痰成块加天花粉、沙参；恶心、呕吐加竹茹、枇杷叶；咽喉痛加薄荷、牛蒡子或射干、山豆根、锦灯笼；身体素虚，行动乏力加沙参、玄参、*参等。
慢性迁延期：有不同程度的咳嗽、咳痰、咳喘，经常波动，迁延不愈，或急性发作期咳嗽、咳痰、咳喘，1个月后仍未恢复到发作前水平。
痰湿型：主症为痰多色白，或稀或稠，咳痰爽利，脘闷气短，肢体困重，口淡发黏，食少腹胀，大使溏，舌苔白腻，脉濡或滑。病机为脾虚不运，痰湿壅肺。治宜健脾燥湿，化痰理肺。方选苍白二陈汤加减：苍术、白术、半夏、陈皮、厚朴、杏仁、茯苓、甘草。如胃脘发凉可加干姜。湿除则痰消，气顺则痰降，痰消气降则肺安咳止。
本型最易和痰热型吐白痰者相混淆，必须详加鉴别。痰湿型与痰热型都见白色痰，痰湿型痰不黏，咯吐爽利，痰热型黏性痰，咯吐不利。痰湿型的白色痰，可用健脾燥湿药，痰热型的白色痰不可用燥湿药，否则伤阴，治宜清肺化痰。
肺肾阴虚型（肺燥型）：主症为干咳无痰或少痰，喉痒咽干，舌红少津，少苔或无苔，脉细弦或数。病机为肺肾阴亏，虚火上炎。治宜甘寒养阴，滋肾润肺。方选百合固金汤加减：百合、生地*、熟地*、麦门冬、玄参、浙贝母、当归、白芍药、甘草、桔梗。如咳久日深，可酌加罂粟壳、乌梅、诃子、五味子之类以收敛肺气。
燥热型、肺燥型之咳嗽均是干咳少痰。但燥热型表现为口、眼、鼻干燥感，发病季节为秋季，病机为实中夹虚，病因由外感而起，属燥邪病实。肺燥型表现为喉痒咽干，可一年四季发病，病机为肺肾阴虚，由素体阴虚而发，属阴损病虚。方中重用甘寒类的药物，肺肾双补，使真阴受益，虚火自平，因而虚火灼津造成的肺燥、咳嗽自止。
虚寒型：主症为喘咳气逆，痰白而稀，口淡纳减，便溏溲频，甚则肢背冷感，舌苔白润，脉沉细无力。
肺脏虚寒：主症除虚寒型诸症外，兼见气逆而短，痰稀带泡沫。病机为肺寒气虚，涎沫射肺。治宜温肺益气，健脾保肺。方选干姜甘草汤合六君子汤加减：干姜、人参、白术、甘草、茯苓、半夏、陈皮、五味子。
脾肾虚寒：主症除虚寒型主症外，兼见喘满心悸，咯吐成痰、咸水或不能吃咸菜，或小便不利，甚则肢体水肿，舌质淡胖，脉沉细。病机为阳虚水泛，上凌心肺。治宜温阳化水，补脾安肺。方选真武汤加减：茯苓、白术、制附子、生姜、细辛、熟地*、肉桂、五味子、胡桃仁、白芍药。如本脏虚寒又复加外感，症见咳吐咸痰，而又发热咽痛，为本寒标热之证，以真武汤合银翘散治之。
3、高复安诊治经验
(1)补肺益肾，治病求本
老年慢性支气管炎属中医“内伤咳嗽”、“痰饮”、“喘证”等范畴。老年人元气渐衰，肺、脾、肾不足，既易滋生痰饮，又易感受外邪，导致肺失宣肃而咳嗽不已。高老认为，究其病之根本，还在于肺肾亏虚。《景岳全书》云：“凡内伤之嗽，必皆本于阴分，何为阴分，五脏之精气是也，然五脏皆有精气而唯肾为元精之本，肺为元气之主，……肺肾俱病则他脏不免矣”。肺与肾乃金水之脏，肺为气之主，肾为气之根，病则可彼此影响，互为因果。久咳不愈伤肺，肺气日虚，母病及子，病则由肺传肾，导致肾也亏虚。肾虚水泛，为痰为饮，上阻于肺，又致咳嗽不已。最终必致肺肾俱虚，宣降摄纳失司，咳喘繁剧，缠绵难愈。这是老年慢性支气管炎的基本病机特点。
高老强调“治病必求其本”，故补肺益肾则为其治疗该病的基本原则。认为即使在急性发作期，也不能仅仅是见痰化痰，见喘平喘，而应标本兼顾，扶正祛邪。临床上常用的药物有人参、麦冬、五味子、熟地、山药、山萸肉、补骨脂、蛤蚧、冬虫夏草等。久咳久喘，耗气伤阴，治疗肺虚高老常用生脉散，特别是五味子，在所必用。谓其“既主益气，又善敛阴，补肺滋肾，平喘止咳，不可或缺”。肾阴虚者用熟地、山药、山萸肉；肾阳虚者用制附片、肉桂、补骨脂等。兼风寒加荆芥、防风；兼风热加桑叶、菊花；有寒饮加细辛、干姜；有热痰加川贝、鱼腥草；咳重加杏仁、冬花；痰多加半夏、葶苈子；喘甚加黑锡丹；神疲肢软，纳呆便溏加*参、白术、炙甘草益气健脾。
(2)治肺从脾，培土生金
高老治疗老年慢性支气管炎，虽尤重视肺肾二脏，但从未忽略脾虚这一重要因素。脾胃乃后天之本，气血生化之源，若脾失健运，水谷既不能化为精微上输以养肺气，也不能下输以滋肾元，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气壅塞则上逆为咳。由此可见，脾虚对本病之邪实与正虚两个方面均有重要影响，尤其后者，高老认为是老年慢性支气管炎积年久咳，迁延难愈的一个重要因素。临床上患者常常见有少气懒言，倦息乏力，脘闷纳呆，大便溏薄等脾胃虚弱的症状。高老强调脾虚在老年人诸脏亏虚中的重要地位，常谓脾胃一虚，则四脏无所受益，机体防御机能减弱，百病易生。肺之与脾，子母相依，若脾虚不能散精归肺，则肺气先绝生化之源，此即肺最受病。
由于肺气的强弱在一定程度上取决于脾胃的盛衰，因此对一些久咳不愈的患者，采用治肺从脾，培土生金的方法，常可获得满意的疗效。临床上高老常用六君子汤、参苓白术散等加减。气虚明显者加炙*芪；胸痞呕恶者加代赭石、旋复花；食欲缺乏者加谷芽、麦芽；咳嗽甚者加杏仁、百部；痰多者加莱菔子、冬瓜仁；痰湿化热者加*芩、鱼腥草；伴有浮肿者加猪苓、大腹皮；动则气喘者加补骨脂、菟丝子等。
(3)化痰祛瘀，标本兼顾
虽然老年慢性支气管炎患者久病为虚，但临床上单纯的虚证少见，而常为虚中夹实，出现痰、热、湿、瘀等见证。高老强调补虚不忘邪实，不仅仅是对处于急性发作期或慢性迁延期的患者而言，即使是处于缓解期，在以扶正固本为主治疗的同时，还应化痰祛瘀，标本兼顾。认为老年慢性支气管炎患者经过治疗虽然病情得以缓解，但毕竟是积年久咳，其肺络深部之痰一时难以尽除，痰浊郁久则化热，热伤肺络，导致瘀血内生。此外，痰浊不化，阻碍气机，也会使血行不利，产生瘀血。由此可见，痰热与瘀血是导致老年慢性支气管炎反复发作，并可能进一步发展为肺胀的两个重要的病理因素。
鉴于老年慢性支气管炎的这些特点，结合长期的临床经验，高老自制固本咳喘胶囊，主要用于慢性支气管炎缓解期以及肺气肿等病的治疗。该方特点是肺、脾、肾俱补，痰与瘀同治。方中人参大补元气，补脾益肺，生津安神，是治疗肺脾两虚病证之要药，对老年人元气亏虚尤为适宜；蛤蚧入肺肾二经，具有补肺益肾，定喘止嗽的功效；冬虫夏草，《本草从新》谓其“保肺益肾，止血化痰，止劳嗽”。三药合用，可谓固本而无虞。川贝与三七，清肺化痰，活血祛瘀，二药合用以治标。川贝性凉而甘，入肺经，兼有润肺之功；三七善化瘀血，又能止血妄行，对热灼金伤者尤为适宜。经大量临床观察表明，该药疗效显著，能预防感冒，减少老年慢性支气管炎复发，减轻咳、痰、喘症状，明显延长缓解期。实验研究证明有增强机体免疫功能，提高动脉氧含量的作用。
图书名称：呼吸病中医经验集成
图书作者：荣春芳，孙艺勇，袁继华主编
出版公司：湖北科学技术出版社
出版时间：年07月
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