小儿矮小症
诊断现场
患儿浦某，男，12岁，因“身高增长缓慢7年余”于年5月12日初诊。
家长诉于7年前发现患儿比同龄儿童身高增长缓慢，开始未予重视，医院就诊，诊断为“①矮小症；②生长激素缺乏症”。家长拒绝激素治疗，现求中医治疗。家长诉其有过敏性鼻炎病史，平素易感冒，常挑食，胃纳尚可，自～年，7年间患儿身高共增长36cm，体重共增长18kg，身高、体重与同龄人相比均处于较低水平。
刻下：身高cm，体重40kg。情绪较低落，懒言，身材偏矮，鼻塞流涕，自觉双膝关节酸痛，乏力，无头晕头痛、口干口苦、咳嗽咳痰、恶寒发热、胸闷心悸、腹痛腹胀等不适，纳眠尚可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。
问
本例患儿应该如何辨证用药？
李赛美教授
按照标准身高表，12岁的男童正常身高大约为.9cm，体重约为42.49kg，本例患儿的身高明显不达标。对于矮小症，西药治疗以激素治疗为主，对机体产生副作用较大。中医认为人体的生长发育主要与脾、肝、肾有关，它们相互协调完成人体的生长发育过程。肾为“先天之本”，为人体生长、发育、生殖之源，肾中元阴元阳为生命之根本，影响到人的禀赋体质与生长；脾胃为“后天之本”，主运化水谷精微，承载着后天给养之功能，对正处于生长发育时期的小儿尤为重要，肝藏血，濡养人体筋骨的生长，肝血充足，则筋骨强健，肝血缺乏，筋骨失去营养，则致生长缓慢，身材矮小；肝气郁结，横克脾土，可损伤脾胃，脾胃受损则生化乏源，也会影响生长发育。所以脾肝肾功能失调是矮小症的主要病因病机，调治脾肝肾是治疗矮小症的大法。
患儿双膝酸软无力，机体乏力、脉沉是肾阳不足的表现，平素易感冒，患有过敏性鼻炎，与卫阳不固有关，卫阳温于肾，也可反映肾阳亏虚，所以偏肾阳虚为主。情绪低落、懒言、脉象弦，为肝气不舒的征象。治疗上以健脾补肾，疏肝解郁为主。方用“小建中汤合四逆散”加减：
柴胡10g，桂枝10g，白芍20g，生姜10g，*参30g，干姜10g，茯苓20g，大枣10g，饴糖60g，白术15g，仙灵脾15g，辛夷花10g，防风10g，川芎10g，炙甘草6g。
7剂，水煎服，日一剂，分两次服用。
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5月26日二诊
患儿心情转佳，无鼻塞流涕等表证症状，舌淡红苔薄白，脉稍滑。
考虑柴胡久用劫肝阴，固去柴胡；无表证，去辛夷花、防风、川芎，增加温肾之品，再拟下方治疗：
桂枝10g，饴糖60g，枸杞10g，白芍20g，北芪30g，生姜10g，*参30g，大枣10g，干姜6g，菟丝子10g，补骨脂10g，仙灵脾15g，熟附子6g，春砂仁6g（后下），炙甘草6g。
7剂，水煎服，日一剂，分两次服用。
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6月25日三诊
测身高cm，体重40kg，睡眠欠佳，上方加远志10g，珍珠母15g，再服7剂。
7月25日四诊
测身高已达cm，体重41kg，三个月共长高7cm，建议守方同前。
年3月5日回访，家长诉去年8月份起自行停服中药后，身高增长再次趋缓，目前身高cm，体重45.8kg，7个月仅长高3cm。
问
儿童生长发育迟缓会给患儿自身及家庭带来严重困扰，如何预防此病的发生？
李赛美教授
究其病因多系孕期调护不当，饮食、精神、起居等因素损伤胎元之气或父母精血虚损等，致先天精髓不充、筋骨肌肉失养而出现五迟。《张氏医通》谓其“皆胎弱也，良由父母精血不足，肾气虚弱，不能荣养而然”。也有后天喂哺失调，饮食不足，致脾胃虚弱，气血化生不足，筋骨肌肉失养而致生长发育障碍者。
《素问·上古天真论》曰：“女子七岁……三七肾气平均，故真牙生而长极；四七筋骨坚，发长极，身体盛壮……丈夫八岁肾气实……三八肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极；四八筋骨隆盛，肌肉满壮……”应选择在肾气、天癸充盛之年孕育胎儿，此关乎小儿先天之强弱，固尤为重要；其次，孕期应注意作息调养、养性调神、饮食调摄等方面；养育孩子时应注意科学养育，保证营养，加强锻炼，及给以充足的陪伴和关爱。
问
矮小症患儿是否需长期服用中药调理？
李赛美教授
该患儿服药期间的3个月身高共增长7cm，停药后的7个月身高共增长3cm，前后对比差异明显，可见在本例患儿身上中药对身高增长有明显的促进作用。患儿脏腑功能尚未完全恢复，却未在医生指导下自行停药是不对的，应继续服药调理巩固疗效。观其脉证，待病情平稳，脏腑功能恢复，方可试行停药，但一般来说无须终生服药。
问
二诊中您从何处辨患儿脾胃亏虚之证？
李赛美教授
脾胃为“后天之本”，是气血生化之源，影响生长发育。矮小症患者多存在后天脾胃不足，调治脾胃乃其治疗大法；“脾常不足”是小儿的病理特点，患儿兼有肝气不舒，肝郁日久，横克脾土，更会加重脾胃损伤；胃为水谷之海，应该百谷入胃，患儿挑食，也可反映其脾胃应有所不足，所以给与小建中汤健运脾胃。
问
您在补益中焦时也常用桂枝汤，为何此处用小建中汤？
李赛美教授
小建中汤以“建中”命名，可见其温补中焦之力量强。《金匮要略》载：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”小建中汤用治“虚劳”病，说明了该方善补益，由桂枝汤倍芍药加饴糖演变而成，饴糖甘甜，补虚健脾，可见补益中焦之力较桂枝汤强。饴糖尚能改善汤药口感，以便患儿饮服，所以选择了小建中汤。
问
小儿本应无忧无虑，然患儿却情绪忧郁，社会上出现情志问题的青少年也越来越多，这是为何？
李赛美教授
本例患儿出现情绪忧郁是因为自身身高因素使其内心产生自卑感，不愿与他人相处导致。同时，社会上情志忧郁、甚至有自闭倾向的青少年越来越多，多与缺乏关爱、缺乏交流、心理障碍等各种自身的或外界的因素相关。中医认为抑郁多数与肝郁与有关，清代医家*元御在《四圣心源》一书中认为肝属“厥阴风木”，并提出“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁”，指明了肝郁的危害，强调了调达木气的重要性。因此，对于情志异常的青少年，应及时寻找病因，针对性地给予处理，必要时给以心理辅导或者药物治疗。
问
民间认为“海马”对小儿骨骼的生长效果良好，您认同吗？
李赛美教授
《本草新编》中说：“海马入肾经命门，专善兴阳。”其能补肾壮阳，调气活血，本例患儿以阳虚为主，可以服用海马。现代研究表明海马能增加激素水平，对骨的生长有良好的作用，但这类药物要在专科医生的指导下运用，如果运用不当，也可使小儿出现性早熟，就会适得其反。
问
现代研究发现温肾健脾法在治疗矮小症效果良好，是否临床无须辨证？
李赛美教授
不是的！中医强调辨证论治，不应只看“病”就处方。调治肝脾肾为治疗矮小症的大法，“温肾健脾”只是其中的一种治法，患者也可存在肾精不足、肾阴虚，阴阳两虚、脾阳虚等证型，治疗上则有补肾填精、滋补肾阴、阴阳双补、温补脾阳的区别，故仍需辨证论治。
责编
李奕诗、袁颢瑜
审核
李赛美、曾纪斌
（医案出处《李赛美六经辨证医案（师承带教版）》）
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