补骨脂

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TUhjnbcbe - 2021/7/26 8:12:00

小儿矮小症

诊断现场

患儿浦某,男,12岁,因“身高增长缓慢7年余”于年5月12日初诊。

家长诉于7年前发现患儿比同龄儿童身高增长缓慢,开始未予重视,医院就诊,诊断为“①矮小症;②生长激素缺乏症”。家长拒绝激素治疗,现求中医治疗。家长诉其有过敏性鼻炎病史,平素易感冒,常挑食,胃纳尚可,自~年,7年间患儿身高共增长36cm,体重共增长18kg,身高、体重与同龄人相比均处于较低水平。

刻下:身高cm,体重40kg。情绪较低落,懒言,身材偏矮,鼻塞流涕,自觉双膝关节酸痛,乏力,无头晕头痛、口干口苦、咳嗽咳痰、恶寒发热、胸闷心悸、腹痛腹胀等不适,纳眠尚可,二便调,舌淡红,苔薄白,脉沉弦。

本例患儿应该如何辨证用药?

李赛美教授

按照标准身高表,12岁的男童正常身高大约为.9cm,体重约为42.49kg,本例患儿的身高明显不达标。对于矮小症,西药治疗以激素治疗为主,对机体产生副作用较大。中医认为人体的生长发育主要与脾、肝、肾有关,它们相互协调完成人体的生长发育过程。肾为“先天之本”,为人体生长、发育、生殖之源,肾中元阴元阳为生命之根本,影响到人的禀赋体质与生长;脾胃为“后天之本”,主运化水谷精微,承载着后天给养之功能,对正处于生长发育时期的小儿尤为重要,肝藏血,濡养人体筋骨的生长,肝血充足,则筋骨强健,肝血缺乏,筋骨失去营养,则致生长缓慢,身材矮小;肝气郁结,横克脾土,可损伤脾胃,脾胃受损则生化乏源,也会影响生长发育。所以脾肝肾功能失调是矮小症的主要病因病机,调治脾肝肾是治疗矮小症的大法。

患儿双膝酸软无力,机体乏力、脉沉是肾阳不足的表现,平素易感冒,患有过敏性鼻炎,与卫阳不固有关,卫阳温于肾,也可反映肾阳亏虚,所以偏肾阳虚为主。情绪低落、懒言、脉象弦,为肝气不舒的征象。治疗上以健脾补肾,疏肝解郁为主。方用“小建中汤合四逆散”加减:

柴胡10g,桂枝10g,白芍20g,生姜10g,*参30g,干姜10g,茯苓20g,大枣10g,饴糖60g,白术15g,仙灵脾15g,辛夷花10g,防风10g,川芎10g,炙甘草6g。

7剂,水煎服,日一剂,分两次服用。

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5月26日二诊

患儿心情转佳,无鼻塞流涕等表证症状,舌淡红苔薄白,脉稍滑。

考虑柴胡久用劫肝阴,固去柴胡;无表证,去辛夷花、防风、川芎,增加温肾之品,再拟下方治疗:

桂枝10g,饴糖60g,枸杞10g,白芍20g,北芪30g,生姜10g,*参30g,大枣10g,干姜6g,菟丝子10g,补骨脂10g,仙灵脾15g,熟附子6g,春砂仁6g(后下),炙甘草6g。

7剂,水煎服,日一剂,分两次服用。

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6月25日三诊

测身高cm,体重40kg,睡眠欠佳,上方加远志10g,珍珠母15g,再服7剂。

7月25日四诊

测身高已达cm,体重41kg,三个月共长高7cm,建议守方同前。

年3月5日回访,家长诉去年8月份起自行停服中药后,身高增长再次趋缓,目前身高cm,体重45.8kg,7个月仅长高3cm。

儿童生长发育迟缓会给患儿自身及家庭带来严重困扰,如何预防此病的发生?

李赛美教授

究其病因多系孕期调护不当,饮食、精神、起居等因素损伤胎元之气或父母精血虚损等,致先天精髓不充、筋骨肌肉失养而出现五迟。《张氏医通》谓其“皆胎弱也,良由父母精血不足,肾气虚弱,不能荣养而然”。也有后天喂哺失调,饮食不足,致脾胃虚弱,气血化生不足,筋骨肌肉失养而致生长发育障碍者。

《素问·上古天真论》曰:“女子七岁……三七肾气平均,故真牙生而长极;四七筋骨坚,发长极,身体盛壮……丈夫八岁肾气实……三八肾气平均,筋骨劲强,故真牙生而长极;四八筋骨隆盛,肌肉满壮……”应选择在肾气、天癸充盛之年孕育胎儿,此关乎小儿先天之强弱,固尤为重要;其次,孕期应注意作息调养、养性调神、饮食调摄等方面;养育孩子时应注意科学养育,保证营养,加强锻炼,及给以充足的陪伴和关爱。

矮小症患儿是否需长期服用中药调理?

李赛美教授

该患儿服药期间的3个月身高共增长7cm,停药后的7个月身高共增长3cm,前后对比差异明显,可见在本例患儿身上中药对身高增长有明显的促进作用。患儿脏腑功能尚未完全恢复,却未在医生指导下自行停药是不对的,应继续服药调理巩固疗效。观其脉证,待病情平稳,脏腑功能恢复,方可试行停药,但一般来说无须终生服药。

二诊中您从何处辨患儿脾胃亏虚之证?

李赛美教授

脾胃为“后天之本”,是气血生化之源,影响生长发育。矮小症患者多存在后天脾胃不足,调治脾胃乃其治疗大法;“脾常不足”是小儿的病理特点,患儿兼有肝气不舒,肝郁日久,横克脾土,更会加重脾胃损伤;胃为水谷之海,应该百谷入胃,患儿挑食,也可反映其脾胃应有所不足,所以给与小建中汤健运脾胃。

您在补益中焦时也常用桂枝汤,为何此处用小建中汤?

李赛美教授

小建中汤以“建中”命名,可见其温补中焦之力量强。《金匮要略》载:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”小建中汤用治“虚劳”病,说明了该方善补益,由桂枝汤倍芍药加饴糖演变而成,饴糖甘甜,补虚健脾,可见补益中焦之力较桂枝汤强。饴糖尚能改善汤药口感,以便患儿饮服,所以选择了小建中汤。

小儿本应无忧无虑,然患儿却情绪忧郁,社会上出现情志问题的青少年也越来越多,这是为何?

李赛美教授

本例患儿出现情绪忧郁是因为自身身高因素使其内心产生自卑感,不愿与他人相处导致。同时,社会上情志忧郁、甚至有自闭倾向的青少年越来越多,多与缺乏关爱、缺乏交流、心理障碍等各种自身的或外界的因素相关。中医认为抑郁多数与肝郁与有关,清代医家*元御在《四圣心源》一书中认为肝属“厥阴风木”,并提出“风木者,五脏之贼,百病之长。凡病之起,无不因于木气之郁”,指明了肝郁的危害,强调了调达木气的重要性。因此,对于情志异常的青少年,应及时寻找病因,针对性地给予处理,必要时给以心理辅导或者药物治疗。

民间认为“海马”对小儿骨骼的生长效果良好,您认同吗?

李赛美教授

《本草新编》中说:“海马入肾经命门,专善兴阳。”其能补肾壮阳,调气活血,本例患儿以阳虚为主,可以服用海马。现代研究表明海马能增加激素水平,对骨的生长有良好的作用,但这类药物要在专科医生的指导下运用,如果运用不当,也可使小儿出现性早熟,就会适得其反。

现代研究发现温肾健脾法在治疗矮小症效果良好,是否临床无须辨证?

李赛美教授

不是的!中医强调辨证论治,不应只看“病”就处方。调治肝脾肾为治疗矮小症的大法,“温肾健脾”只是其中的一种治法,患者也可存在肾精不足、肾阴虚,阴阳两虚、脾阳虚等证型,治疗上则有补肾填精、滋补肾阴、阴阳双补、温补脾阳的区别,故仍需辨证论治。

责编

李奕诗、袁颢瑜

审核

李赛美、曾纪斌

(医案出处《李赛美六经辨证医案(师承带教版)》)

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