阳和汤(三)
阳和汤在呼吸病上的应用
虚哮
刘某，男性，68岁，工人，长沙雨花区人。年1月16日初诊。喘促反复发作0年加重5天而就诊，每遇劳遇冷则喘甚咳逆倚息不能平卧，本次患者因淋雨而致哮喘发作。咳喘息胸闷，其气不得续。经服多种中西药物（具体不详）均未缓解。于年1月5日求诊。，
刻诊：呼吸短促，每以深吸为快，咳嗽频作，喉间辘辘，痰稀色白，肢冷面青，腰困如折，舌苔白滑，脉沉细缓。
中医诊断：虚哮。此为肾阳虚衰，下元不固，气失摄纳，水饮不化，上逆于肺，故而作喘。
治宜：温阳蠲饮，宣肺纳肾。予以阳和汤加减：
熟地*30g，鹿角片15g，炙麻*10g，肉桂10g，干姜15g，杏仁10g，白芥子15g，法半夏10g，北细辛5g，五味子10g，菟丝子0g，淫羊藿0g，甘草10g。服药5剂。
其喘明显减轻，又以本方加用附子0g（先煎60分钟），其喘平咳止，四肢转温，面色泛红。服药后，其病随访至今未复发。随访患者如法服用大剂量附片后无不适。
按：阳和汤载之《外科证治全生集》，为治阴疽的名方。用于阳虚阴寒之证。秦君在《谦斋医学讲稿》中述及“常用外科的阳和汤治疗顽固的痰饮咳喘，效果远胜于小青龙汤”。患者呼吸短促，每以深吸为快，咳嗽频作，喉间辘辘，痰稀色白，肢冷面青，腰困如折，舌苔白滑，脉沉细缓。年老素体阳虚，为外有寒邪，内有伏饮，寒饮内扰于肺，肺失肃降所致。饮为阴邪，易伤阳气，并随气机升降，无处不到，凡五脏皆能至之。在急性发作期以汤剂荡尽阴邪，在缓解期以丸散固本培元，达到较理想的治疗效果。如逐重寒痼疾须重用附子取其回阳气、散阴寒、逐冷痰之功，前人之所以不敢重用附子，乃因畏惧附子之毒性。但附子为回阳之主将，患者年老体虚，全身功能衰竭，阳气虚衰，阴寒之气伏肺，非破格重用附子，以其纯阳之品，大辛大热之性，不能温阳逐出阴寒。故陈教授认为在治疗该病中宜重用附子。附子，辛、甘，大热，有毒，归心、脾、肾经。功效回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。能通行十二经脉，温一身之阳气，善于补火助阳，凡肾、心、脾诸脏阳气衰弱均适用。张介宾提出阳非有余论，凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，强调了阳气的重要性。用温法的前提是“无热证可据”，所以附子应用很广。附子应先煮至口无麻辣感为度，注意附子量小补气，量大耗气。体质稍强者可加大用量至0g，体质一般以10g为宜。附子在各方中的用量应该依患者体质、环境和不同病证特点来决定。另外附子药性峻猛，大剂量使用应该先煎至少60分钟，以缓解药物毒性。[苏俊，陈新宇.陈新宇教授治疗哮喘病案举隅.光明中医，，8（4）：-]
慢性支气管炎伴肺气肿
吴某，男，60岁，农民。年1月4日初诊。患咳嗽发作1月余，以清晨时为甚而就诊。患者素体羸瘦，以躬耕为生，常劳形于田野。屡受风寒外邪，致罹咳嗽，延经十载有奇。每于冬季严寒时辄加重发作。1个月前因劳累过度、起居不慎，致咳嗽宿疾举发。曾在当地医疗机构就诊，服用一般消炎及止咳西药（具体药名不详）未应，而来求治。
刻诊：咳嗽频作，以清晨为甚，痰多、色白而稀、有泡沫，较易咯出，形寒而以背部畏寒为甚，得温则舒，腰脊酸痛，面色萎*，目胞浮肿，口中和，舌质淡暗，苔白，脉象弦大而滑。
胸部X片示胸廓呈桶状，两中下肺透亮度增高，纹理增粗，心影垂位，两膈面光整，肋膈角锐利。心电图无明显异常，血常规正常，拟诊断为慢性支气管炎、肺气肿。
辨证属肾督阳虚，痰浊阻肺。
治以温补肾督，化痰宣肺。
方用阳和汤加味：
熟地*30g，鹿角胶15g（烊化），炮姜炭3g，肉桂g（杵，后下），人参10g（切片），炙麻*3g，白芥子6g（杵），炙甘草6g，杏仁10g，薄橘红10g，款冬花10g，紫菀10g，生姜3片，红枣7枚（破）。4剂。
年1月9日复诊，咳嗽显减，背寒、腰痛亦好转。唯觉口中淡而无味，目胞尚有浮肿，继以原方加茯苓15g，续进8剂。
年1月16日三诊：咳嗽大减，背恶寒已除，目胞尚有微度浮肿，舌苔白，质淡暗较前稍荣活，脉弦滑。原方不更续进1剂，咳嗽、背寒诸症咸安。
后遂以岳美中老中医创制之固本丸（*芪、*参、白术、防风、茯苓、陈皮、半夏、补骨脂、紫河车、甘草等）巩固疗效。
按：督脉行身之背，为阳脉之海。肾为水火之脏，内寄真阴真阳。肺为清虚之脏，位居胸背阳位，为阳中之阴脏，有赖肾督阳气温煦，始克有宣发肃降之权。今患者先天不足、后天失养，肾督之阳虚馁于内，风寒之邪屡犯于外，由之肺失宣降之职，是以上气咳嗽频作，咳甚则气息喘促。肺之津液无以布化，反凝聚而成浊痰，阻于肺脏，发为咳嗽。诚如清·林珮琴所谓：“水冷金寒故嗽。”明·张景岳曾谓：“平旦者，阴阳之交也。”平旦为人体阳气之始。今肾督之阳既虚，则阳气欲长而难长，阴气当消而难消，故平旦咳嗽为甚。腰脊疼痛，背寒，显系肾督阳虚之征。舌苔白，质淡暗，脉弦大而滑，又为阳虚寒盛、浊痰阻肺之象。审证察机，探求标本，是以肾督阳虚为本，痰浊阻肺为标，故方用阳和汤加人参，以温补肾督之阳气。其中麻*与白芥子同用，又有宣肺祛痰之效。以久咳伤肺，故又合以杏、橘、款、菀，以增强其宣肺化痰止咳之功。姜、枣以调和营卫。咳喘、背寒诸症好转后，转用岳老治顽固性慢性支气管炎经年不愈之固本丸，理肺健脾补肾，益气固表，以御外邪，化痰止咳，以蠲痰浊。本方实为增强体质、蠲除痰咳宿疾治本之法，对防止慢性支气管炎复发，辄收良效。[张荣春，张蕙.张德超应用阳和汤医案四则.中国中医基础医学杂志，，19（5）：-，]
慢性湿疹李某，女，56岁。于年4月就诊。自诉于10年前患湿疹，当时服用中药以及激素治疗后，症状好转。但此后反复发作，缠绵难愈。
查体：湿疹主要分布于双上肢，以手部尤重，双下肢散在。现手背部皮色暗，皮肤增厚变硬，表面粗糙，血痂、及色素沉着明显，鳞屑密布，并伴有甲沟炎，手指缝间有糜烂、渗液。此外患者自诉大便溏薄，喜暖恶寒，舌体偏胖，舌质淡暗，边有瘀斑，舌苔薄，脉沉。查看患者既往的方药，多含*连、*柏、泽泻、木通等清热解毒除湿之寒凉药。
故四诊合参，辨证属阴证。
拟阳和汤方加减：
熟地*30g，鹿角胶1g，肉桂6g，姜炭6g，白芥子5g，麻*5g，*芪60g，防风10g。
二诊：患者自诉瘙痒减轻，手掌部糜烂、渗液减轻。效不更方，继投原方7剂。
此后患者共服用汤药35剂而痊愈，随访1年未复发。
按：慢性湿疹阳气受损的原因大致可由以下三个因素导致：
①湿为阴邪，易伤阳气。
②先天禀赋不足，加之妄投寒凉伤及阳气，久而伤阳。
③病程漫长，正邪相争，阳气耗散。
因此“久病为阴”并不单指病程，还应考虑病邪的性质，以及治疗是否伤及阳气而出现阴证的表现。患者慢性湿疹急性发作，疹色红，此为标；患病10余年，病程长，病情反复，长期以来服用寒凉药物，湿邪长期为患，受上述因素的影响，出现了阳气不足，此为本。虽舌苔淡*，但舌质暗淡，有瘀斑，脉虽数但按之细，喜暖畏寒，大便溏薄亦阳虚之兆。以上症状都提示了患者属于阴证，应以温阳散寒以治其本。[梁静，陈波.李志道教授运用阳和汤治疗慢性湿疹经验.四川中医，，9（9）：8-9]
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本文摘自（《名老中医方剂医案》，中国中医药出版社）
主编/高秀兰，编辑/刘继芳
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