TUhjnbcbe - 2021/5/6 16:11:00
慢性肾衰竭（简称慢性肾衰）是多种原发或继发性肾脏疾病晚期的共同归宿，是一组以进行性肾单位毁损从而使肾脏的排泄功能，内环境稳定功能和内分泌功能障碍为特征的临床综合征候群。晚期尿毒症患者需进行肾脏替代治疗。但该分类标准忽视了早期肾脏病的诊断及治疗，易错过最佳治疗时机，不利于一体化治疗。年美国肾脏病基金会的“肾脏病生存质量指导”（K/DOQI）提出，应以慢性肾脏病概念替代慢性肾衰竭。慢性肾脏病为肾脏损害和（或）肾小球滤过率下降＜60ml/min，持续3个月或以上；肾脏损害指肾脏结构或功能异常，出现肾脏损害标志包括血和（或）尿成分异常和影像学异常，肾组织出现病理形态学改变。K/DOQI按肾小球滤过率水平将慢性肾脏病分为5期，该分类方法的后四期相当于传统分类方法的四期标准。年美国的统计资料显示，慢性肾脏病的年发生率为约2‰～3‰，终末期肾病的年发生率为约百万分之～，且患者人数逐年增多。中国目前尚无全国范围的终末期肾病发病率的流行病学资料，年北京的一项流行病学调查显示，18岁以上的人群中，慢性肾脏病的患病率为13.9%，肾小球滤过率异常率为8.7%。目前在我国肾小球肾炎仍是导致导致终末期肾病的首要原因，但糖尿病肾病、高血压肾损害已呈现逐年增加的趋势。慢性肾衰竭在古代中医文献中，根据其少尿、无尿、水肿、恶心、呕吐等临床表现，病情演变经过和预后，常将其归属于“癃闭”、“关格”、“水肿”、“虚劳”、“肾劳”等范畴。一、病因病机慢性肾衰竭由于是多种肾脏疾患转化而来，因其原发病的不同，病因病机也有差异，但肾元虚衰，湿浊内蕴是其根本病机。感受外邪、饮食不当、劳倦过度、药毒伤肾等常常是其诱发及加重因素。1.久患肾病患者久患肾脏疾患，肾元亏虚，脾运失健，气化功能不足，开阖升降失司，则当升不升，当降不降，当藏不藏，当泄不泄，形成本虚标实之证。水液内停，泛溢肌肤而为肿，行于胸腹之间，而成胸水、腹水。肾失固摄，精微下泄，而成蛋白尿、血尿；湿蕴成浊，升降失司，浊阴不降，则见少尿、恶心、呕吐。其病之本为脾肾虚衰，水湿、湿热、瘀血、湿浊是其主要病理因素。病久可致多脏器虚损，湿热瘀血浊毒内结而缠绵不已。2.感受外邪感受外邪，特别是风寒、风热之邪是该病的主要诱发及加重因素。感受外邪，肺卫失和，肺失通调，水道不利，水湿、湿浊蕴结，更易伤败脾肾之气，使正愈虚，邪愈实。3.饮食不当饮食不洁（或不节），损伤脾胃，运化失健，水湿壅盛，聚湿成浊，或可湿蕴化热而成湿热。4.劳倦过度烦劳过度可损伤心脾，而生育不节，房劳过度，肾精亏虚。脾肾虚衰，则不能化气行水，升清降浊，水液内停，湿浊中阻，而成肾劳、关格之证。而肾精亏虚，肝木失养，阳亢风动，遂致肝风内扰。本病病位主要在肾，涉及肺、脾（胃）、肝等脏腑，晚期五脏六腑皆可涉及为病。其基本病机是本虚标实，本虚以肾元亏虚为主；标实以湿浊内蕴为主，并可兼夹水气、湿热、血瘀、肝风之证。肾元亏虚，一般气虚、血虚、阴虚、阳虚均有，甚则气血阴阳俱虚，早期以气虚为多，继则发展至气阴两虚，血属阴，故气阴两虚实则包括了血虚。晚期出现阴阳两虚，实则阴阳气血俱虚。临床证候的出现除了与发展病期有关外，还与患者原有体质、服药、饮食等有关。有的病人其本虚证候相当长时间内可稳定，但可有程度轻重之异，甚则动态变化，临床需仔细观察。在死亡病例中均可见气血阴阳俱损，五脏功能衰败至极的证候。其邪实兼证，多是因虚致实。由于肾之功能虚损，导致人体各系统升降出入功能紊乱，以致湿浊毒邪不能排泄外出，留潴体内，成为病理产物，出现标实诸证。这些标实兼证的出现既是因虚而致，又是促使病情发展变化的因素。一般病之初期，虚证为多，邪实兼证不重；病之中期，正虚渐甚，邪浊内壅也渐重；病之后期，气血阴阳俱虚，脏腑功能俱损等正虚严重，而湿浊毒瘀壅阻也更突出。二、辨证论治慢性肾衰的中医辨证治疗以本虚为纲，标实为目，根据患者本虚标实的情况而分别施治。1.脾肾气虚证证候：症见倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，脘腹胀满，腰酸膝软，口淡不渴，大便不实，舌淡有齿痕，脉细弱。治法：补气健脾益肾。方药：六君子汤加减。常用药：*参12g，生*芪15g，生白术12g，茯苓15g，陈皮6g，生苡仁15g，川续断15g，菟丝子15g，六月雪15g。若属脾虚湿困者，可加制苍术15g、藿香10g、佩兰10g化湿健脾；脾虚便溏，加炒扁豆20g、炒芡实20g健脾助运；便干者，加制大*3～8g通腑泄浊；水肿明显者，加车前子（包煎）15～30g、泽泻20g利水消肿。2.脾肾阳虚证证候：症见畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，腰部冷痛，脘腹胀满，大便不实，或有五更泄泻，夜尿清长，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉弱。治法：温补脾肾。方药：济生肾气丸加减。常用药：熟附子6g，上肉桂6g，干地*12g，山萸肉12g，怀山药15g，福泽泻15g，粉丹皮15g，云茯苓15g，车前子（包煎）30g，怀牛膝15g。若中阳不振，脾胃虚寒，脘腹冷痛或便溏者，加淡干姜10g、补骨脂10g温运中阳；若阳虚水泛，水肿较甚者，加猪苓20g、苡仁20g、黑丑10g、白丑10g，云茯苓改茯苓皮50g利水消肿。3.脾肾气阴两虚证证候：症见倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，皮肤干燥，五心烦热，夜尿清长，舌淡有齿痕，或有舌淡红少苔、少津，脉沉细。治法：益气养阴，健脾补肾。方药：参芪地*汤加减。常用药：太子参15g，生*芪15g，生地*12g，山萸肉12g，山药15g，枸杞子15g，制首乌12g，茯苓15g，泽泻15g。若心气阴不足，心慌气短者，可加麦门冬20g、五味子10g、丹参15g、炙甘草6g以益气养心；大便干结者，可加麻仁10g或制大*6g以通腑泄浊。4.肝肾阴虚证证候：症见头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，大便干结，尿少色*，舌淡红少苔，脉沉细或弦细。治法：滋肾平肝。方药：杞菊地*汤加减。常用药：熟地10g，山萸肉12g，山药15g，茯苓15g，泽泻15g，丹皮15g，枸杞子15g，菊花6g，潼蒺藜15g，白蒺藜15g，怀牛膝15g。若头晕头痛明显，耳鸣眩晕，血压升高者，可加双钩藤15g、明天麻10g、夏枯草10g、石决明30g以清泻肝火。5.阴阳两虚证证候：症见全身乏力，畏寒肢冷，手足心热，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软，夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。治法：温扶元阳，补益真阴。方药：全鹿丸加减。常用药：鹿角片10g，巴戟天12g，菟丝子12g，肉苁蓉12g，仙灵脾15g，人参6g，*芪20g，白术12g，茯苓15g，炒熟地10g，制首乌20g，当归10g，怀牛膝15g。若虚不受补，恶心呕吐，纳少腹胀者，则先予调补脾胃，健脾助运，可选太子参15g、炒白术10g、炒苡仁20g、云茯苓20g、法半夏6g、陈皮10g、姜竹茹10g、佛手片10g、焦谷芽20g、焦麦芽20g、焦山楂20g、焦神曲20g。6.湿浊证证候：症见恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆，脘腹胀满，口中黏腻，舌苔厚腻。治法：和中降逆，化湿泄浊。方药：小半夏加茯苓汤加味。常用药：姜半夏9g，茯苓15g，生姜3g，陈皮6g，苏叶9g，姜竹茹12g，制*8g。湿浊较重，舌苔白腻者，加制苍术20g、白术15g、生苡仁20g以运脾燥湿；小便量少者，加泽泻20g、车前子（包煎）20g、玉米须30g以利水泄浊。7.湿热证证候：症见恶心呕吐，身重倦怠，食少纳呆，口干，脘腹胀满，口中黏腻，舌苔*腻。治法：中焦湿热宜清化和中；下焦湿热宜清利湿热。方药：中焦湿热者，宜藿香左金汤或*连温胆汤加减；常用药：藿香10g，佩兰10g，吴茱萸2g，炒川连2g，苏叶10g，苍术10g，半夏10g。下焦湿热者，以知柏地*丸或二妙丸加减；常用药：知母10g，*柏10g，苍术10g，生苡仁15g，茯苓15g，泽泻15g，车前草15g，白花蛇舌草15g，蒲公英15g，紫花地丁15g。若大便秘结者，加制大*通腑泄浊，以保持每日大便2～3次为宜，不宜过分泻下。8.水气证证候：症见全身水肿，或有胸水、腹水。治法：利水消肿。方药：五皮饮或五苓散加减。若气虚水湿内停者，用防己*芪汤补气健脾利水；肾阳不足，用济生肾气丸、真武汤加减；肝肾阴虚、气阴两虚证，加淡渗利水不伤阴液之品，猪苓汤加减。常用药：连皮苓30g，白术10g，生苡仁15g，猪苓15g，泽泻15g，陈皮10g，车前子（包煎）30g。若水气证日久或伴血瘀者，常在辨证的基础上加用活血化瘀利水之品，如益母草20g、泽兰12g等。9.血瘀证证候：症见面色晦暗，腰痛，肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉涩或细涩。治法：活血化瘀。方药：桃红四物汤加减。常用药：桃仁10g，红花10g，当归12g，川芎10g，赤芍15g，丹参15g，参三七粉（冲服）3g等。通常在本虚证治疗的基础上选加活血化瘀之品。若气虚血瘀者，加用生*芪30g益气活血；久病瘀滞，难以取效者，可加用祛风通络或虫类活血药，如全蝎3～6g、蜈蚣1条、地鳖虫10g、水蛭3～6g等，选择1～2味。10.风动证证候：症见手足抽搐，痉厥。治法：镇肝息风。方药：天麻钩藤饮加减。常用药：天麻10g，钩藤（后下）10g，石决明30g，牡蛎30g，怀牛膝15g，杜仲15g，夏枯草15g。若肝肾阴虚者，加用枸杞子15g、生地12g、山茱萸12g、制首乌20g、鳖甲10g等滋补肝肾，养阴息风。但临床实际，千变万化，错综复杂。常虚实互见，本虚标实。一个本虚证常兼夹1～2个标实证候，如脾肾气虚夹有湿浊证或水湿证，气阴两虚证夹有湿证或浊瘀证，肝肾阴虚夹有浊瘀证或夹有风动证，等等。临床需要明确诊断，一并辨证处理。用药需根据本虚证与标实证孰轻孰重，变化发展程度而灵活施药。三、临床求真1.重视虚实辨证，扶正祛邪，标本缓急因为慢性肾衰竭大多是正虚邪实，虚实错杂证候。邹师认为，纯虚纯实者少，所以治疗原则总离不了扶正祛邪，邪因虚致，扶正亦可祛邪，祛邪亦至正安。只顾扶正补虚或只顾祛邪泄浊都是片面的。但扶正祛邪总则运用中尚要根据正虚邪实孰轻孰重各有侧重。若病之初以正虚为主，邪实较轻则以扶正补虚为主，少兼渗利湿浊之品即可；若正虚与邪实俱盛，则扶正祛邪并重。若以标实之证突出，则可急则治其标，因邪不去正不安，会使原已本虚之证更加虚损，待标实之证候缓解，再转扶正祛邪之法。总之，缓则治本为主，急则治标为要；治本不忘祛邪，祛邪不忘顾本。若有新病出现，立即控制好新病，以免伤及已衰竭的肾脏功能，但需注意忌用伤肾之药。2.强调维护肾气，平补平泻，以固其本邹师认为慢性肾衰的基本病机是：肾元衰竭，浊毒潴留。临床表现为气、血、阴、阳不足，虚弱劳损，肾的气化功能受损，肾之阴、阳俱衰，致当升不升，当降不降，当藏不藏，当泄不泄，形成本虚标实的危重综合症候群，故其病变之本是肾元衰竭。由肾元衰竭可形成各种本虚证候，诸如脾肾气虚证、脾肾阳虚证、脾肾气阴两虚证、肝肾阴虚证、心脾肾阴阳两虚等。而因肾元衰竭引起的水湿证、湿浊证、湿热证、血瘀证、风动证等都是因虚致实产生的病理产物，乃其标实证，这些病理产物反过来又成为加重肾衰发展的病理因素。临证中多见虚实互见的本虚标实证候，所以在治疗中要处处注意维护肾元，亦即强调维护肾气，以冀增一分元阳、长一分真阴，并注意保护其他脏腑的功能，因此本病常运用扶正祛邪的法则。一般病之初起和病情稳定之时，以维护肾元、辨证扶正为主，佐以和络泄浊祛邪；标急危重浊毒壅盛时，以祛邪为主，略加辨证扶正，通过治标祛邪，清除可逆因素，截断其病理循环变化途径，为治本创造有利条件。扶正忌用峻补，宜用平补，祛邪忌用克伐，宜主缓攻，用药不妄投辛热、苦寒、阴凝之品，防温燥伤阴、寒凉遏阳、滋腻碍胃。多采用甘平之剂为主，补而不滞，滋肾不腻，温而不燥，缓缓图治，延缓慢性肾衰的进程。3.不忘泄浊和络，活血化瘀，贯穿始终脾肾亏虚，湿邪内蕴，是慢性肾衰常见的病理变化。湿邪久蕴，不得排泄，而成浊毒，相当于尿毒症毒素，此毒素的寡多也决定了病情的轻重浅深，也可致脾肾功能日益衰退。故不论病程之长短，病情的轻重，皆应注意泄浊解毒。但邹师多用平泄之法，宗缓缓图治之则，用药之轻重、缓急、先后，均需根据病情而灵活掌握。慢性肾衰多属久病，脏腑虚损，气虚、气滞、阴虚、阳虚，都可致血流障碍，血液凝滞致瘀。现代医学的肾小球硬化，肾间质纤维化，血管内微血栓形成等均与血瘀密切相关。活血化瘀之品常能改善微循环，具有抗血凝作用，所以邹师常在辨证的基础上加用活血化瘀之品，每能提高疗效。这也是不可忽视的原则。4.辨别原发疾患，病证结合，整体兼顾慢性肾衰竭是由多种慢性肾脏疾患所致，其原发病证不同，病机特点亦各有侧重。邹师认为临证既要注重辨证，也要结合辨病。如肾小动脉硬化所致慢性肾衰竭，患者多以阴虚阳亢络阻为主要病机，故治疗常配用天麻、钩藤、制何首乌、枸杞子、潼蒺藜、白蒺藜、杜仲、怀牛膝、夏枯草、制豨莶、石决明、牡蛎、牡丹皮、丹参、川芎以滋肾平肝和络。而由糖尿病肾病所致者则既属“消渴”，又属“水肿”。《诸病源候论》指出：消渴“其久病变，或发痈疽，或成水疾”。故肾衰竭多见于“消渴”的气阴两虚、瘀血内阻，治疗用生*芪、太子参、生地*、枸杞子、牡丹皮、丹参、赤芍、泽泻、泽兰、茯苓皮、猪苓、生薏苡仁、车前子、*箭羽、桃仁、红花、天花粉、地锦草等。久治少效或尿蛋白明显者，可加用地龙、僵蚕、全蝎、水蛭等虫类活血和络、祛风解毒药物。狼疮性肾炎所致慢性肾衰竭常伴阴虚热盛，故应配合养阴清热，凉血解毒之品，如生地*、枸杞子、牡丹皮、赤芍、白花蛇舌草、蛇莓、半枝莲、鸡血藤、地龙等常配合运用。此外，慢性肾盂肾炎所致者结合清利湿热，多囊肾所致者注重活血清利，伴肝功能异常者配合养肝清利。慢性肾衰患者虚实互见，寒热错杂，危重者一日多变，所以需强调辨证，整体治疗，不能固定以一法一方一药恒用不变。不能见肾治肾，忽略整体辨治。邹师强调，慢性肾衰的辨证体系除本虚标实为主的脏腑辨证外，尚须结合“三焦辨证”、“卫气营血辨证”，在临床治疗中可选择使用，以提高疗效。5.注重诱发因素，善治其标，以防传变感受外邪、肺卫失和是导致慢性肾衰竭病情进展的主要因素之一。患者原本脾肾亏虚、素体卫外失固，而肺卫受邪，失于通调水道，则促使脾肾之气更为虚损，蒸腾气化及转输敷布失职，水邪湿浊更为肆虐，使邪愈实而正益衰。感受外邪，肺卫失和，患者常可见到咽喉红肿疼痛，咽痒而干，扁桃体肿大或伴发热、咳嗽。邹师认为此乃风邪热毒蕴结咽喉，不可忽视。重者先祛邪，后扶正，方药专以清肺利咽，邪去大半再拟缓图治肾；轻则扶正化湿兼以利咽祛邪。常选用玄麦甘桔汤及银翘散或合射干麻*汤加减，药用金银花、连翘、玄参、麦冬、桔梗、射干、牛蒡子、重楼、蝉蜕、制僵蚕、芦根、生甘草。如肺经热盛者，加用桑白皮、炒*芩、炒栀子。如为慢性咽炎，咽喉隐痛日久，则用金银花、南沙参、生甘草、胖大海泡茶频频饮用，咽喉局部可喷以西瓜霜或锡类散。6.时时固护脾胃，升清降浊，以养先天慢性肾衰竭虽病本在肾，但与脾胃密切相关。肾为先天之本，生命之根；而脾胃为后天之本，气血生化之源。脾肾二脏在生理上相互资助，相互充养，在病理上也相互影响，互为因果。“诸湿肿满，皆属于脾”，慢性肾衰主要标证湿浊、湿热，既是病理产物，又是病情加重因素，多导致脾胃升降失调，常表现为纳差、恶心、呕吐、腹泻、便秘等中焦病变。临床上，慢性肾衰竭出现脾胃功能紊乱者十有八九，而消化系统症状的轻重与肾功能损伤程度及尿素氮数值的高低变化基本上一致。同时人体营养与药物的敷布、转输，人体清、浊的升、降都有赖于脾胃中焦之枢的功能，“有胃气者生，无胃气者死”在肾衰患者常有体现，所以调理脾胃，固护胃气在肾衰的治疗中是非常重要的原则。邹师指出，脾胃功能盛衰为病变进退之枢机，告诫吾辈“补肾必用健脾”。人以胃气为本，脾胃的强弱，决定了疾病的发生、发展及预后。此外，益气补血、滋肾养阴之品大多滋腻助湿，脾胃之气不旺，则虚不受补。脾胃之气充足，则生化有源。临床除强调维护肾气外，还非常重视保护胃气，以后天脾胃充养先天之肾，反对使用败伤胃气之方药。7.长于轻药重投，缓攻缓泻，药慎温补去菀陈莝、开*门、洁净府之法虽为治疗水肿的治则，但由于慢性肾衰竭常伴水湿逗留，湿毒壅盛，利水之法也为常法。邹师认为，慢性肾衰竭病程较久，脾肾俱虚，故利水应防伤正，忌峻猛攻逐之品，不用甘遂、大戟等，宜淡渗利水，轻药重投，缓缓图之。切不可攻逐过猛，克伐脾肾之气，甚则可致水、电解质紊乱，加重病情。临证辨治常配合茯苓皮30～50g、车前子30g、猪苓20g、冬瓜皮30g、泽泻20g、生薏苡仁15～30g、玉米须30g等淡渗利水泄浊。对于慢性肾衰一般患者的治疗过程中主张平补平泻，平补宗《内经》“少火生气，壮火食气”之旨，以少火生气之法而达较好疗效。慢性肾衰既要补益，还要祛邪。正如李时珍所谓“用补药必兼泻邪，邪去则补药得也，一辟一关，此乃玄妙”。祛邪常用攻法，而邹师习用缓攻缓泻之法，不伤正气，以甘平之剂缓缓图治，才能达延缓慢性肾衰进展速度的目的。邹师从20世纪70年代以来就袭用的保肾甲丸、保肾乙丸，至90年代用保肾汤、保肾片的配伍原则，都是以“平”为上的原则组方。补气少用人参，滋肾少用龟、鳖，温肾少用附、桂。补益肾元之品是选用滋阴而助阳，益阳而育阴之品，达平补肾元之目的。对于祛邪，亦不用峻猛攻逐之品。解毒少用生*，以适量制*配伍，不作君药，以佐药置之，并用多种泄浊法则，祛邪而不伤正气，但同样可达促进肠道毒素排泄，改善肾功能的作用。8.用药途径多样，综合治疗，提高疗效慢性肾衰竭是多种慢性肾脏疾病末期出现的肾元衰竭、浊毒潴留、虚实错杂的病证。治则虽不离扶正祛邪，但仍需根据正虚邪实的孰轻孰重各有侧重。20世纪80年代末90年代初，邹师在临证中总结出口服、静脉滴注、灌肠，甚至配合药浴等多途径的治疗方法，综合治疗，临床疗效明显提高。口服方药以辨证论治立法，病之初以肾气亏虚为主，邪实较轻以扶正为重，兼以渗利泄浊；正虚邪实俱盛，则扶正祛邪并重；标实之证突出，则急则治标，邪不去则正不安，待邪实去再转从扶正祛邪。本虚以脾肾气虚、气阴两虚尤为多见，晚期则常表现为阴阳衰竭。邪实主要有湿浊、湿热、水湿、血瘀等证。早期一般单服中药，中晚期均配合静脉滴注及灌肠，即三联疗法。静脉滴注可用*芪注射液、脉络宁注射液每2周1个疗程，可持续1～2个疗程。每疗程结束后休息3～5天，再进行下一疗程。保留灌肠方为：生大*15g，蒲公英30g，生牡蛎30g，六月雪30g，生甘草5g。其中大*根据患者体质、精神状态及大便次数调整用量，以保持每日大便2～3次为度。保留灌肠时间以30分钟至1小时为宜，每日1次，10～15天为1个疗程。每疗程结束后休息3～5天，继续下一疗程，但不宜长久使用。三联疗法采用多途径给药，其疗效通常优于单纯口服方药。此外，药浴也不失为一种较好的辅助方法。药浴方主要成分为附子、桂枝、麻*、赤芍、地肤子等，将其打成粗末，纱布包裹煎浓液，掺入温水，患者在其中浸泡，使之微微汗出，每日1次，10天为1个疗程，可促进湿毒之邪从毛窍排泄，也可缓解皮肤瘙痒症。目前多途径给药，综合治疗方案已不断发展，邹师在以往辨证口服方、静脉滴注中药、中药灌肠、中药外敷、中药药浴、针灸耳穴等基础上又很注意饮食疗法及心理疏导等。饮食总宜清淡，控制蛋白质，特别是植物性蛋白质的摄入，可进少量动物性的高精蛋白；忌食寒凉生冷与海腥发物和过腻之品，以防伤胃败肾。避风寒暑湿外袭，防止外感疾病。注意情志变化，使之心情平和，处事泰然。严禁房事，防伤败已竭之肾气。能活动者，适当进行轻微活动，但应宗少劳而莫大疲的原则。（周恩超）备注：本文选自周恩超、易岚主编《邹燕勤中医肾病临床求真》，北京人民卫生出版社年出版。版权归原作者所有，仅供参考学习，不做用药指导。具体用药请遵医嘱，请勿以身试药。如有侵权，请联系删除！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇