中医书友会第期
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I导读：附子为一味“温阳”要药，若能配伍得宜，力峻效宏。历代医家所以重视附子在临床上的应用，正是从强调阳气在人体的重要性这一观点出发的。本文中，作者用附子配合7种治法治疗因阳气受损造成的内伤杂症，取得了满意效果，验证了附子的“温阳”功效。（编辑/闫奇峰）
附子在临床上的应用
讲述/徐仲才整理/陆鸿元、郭天玲
附子属草本植物，其生药性毒，经炮制后，毒性大为降低，再入汤剂经过先煎，毒性又大大减少，而有效成分仍然保存，因而和制南星、制半夏一样，可以广泛应用于临床。
附子一药气味辛甘，性温大热，若辨证正确，配伍适宜，往往可以取得较为显著的疗效。例如汉代张仲景著《伤寒论》载方中，用附子的就有20方，综观所用诸方，大致有回阳救逆、温阳行水、温中祛寒、温经止痛等作用，其功效特点可简括为“温阳”两字。
正由于附子是一味偏于热性的温阳药物，有一定毒性，所以自古以来，一般是配合其他中药同用。明代张景岳擅长应用附子，但不主张独用，他指出：“附子性悍，独任为难，必得大甘之品，如人参、熟地、炙甘草之类，皆足以制其刚而济其勇，斯无往而不利矣。”可谓临床经验之谈。
我在临床上使用附子是比较多的，几十年来没有发生严重的中毒事故，如果辨证运用配伍得当，其副作用也是可以避免的。我体会到附子的作用，主要在于温阳。阳气在人体的重要作用，毋庸多言。《内经》有云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”而一身之阳气根舍于肾，因此所谓温阳首先在于温补肾阳，当然也包括振奋心阳、脾阳以及一身之阳。
我们认为，阳气在生理的情况下是生命的动力；在病理的情况下，又是机体抗病的主力。附子可以温阳祛寒，可以振奋全身各脏器的功能，增加机体的活力和抗病的能力。所以在临床上应用以附子为主药的回阳救逆、温阳行水、温中祛寒、温经止痛等法，功效确著。
关于应用附子的指征是：
临床遇见神疲乏力，体软，面色?白而恶寒，四肢清冷，小便清长或夜尿多，大便溏泄，甚至五更泻，唇甲青，舌淡胖、苔白滑润，或舌光不欲饮，或口干不喜饮，脉或细或沉迟。总之抓住虚证寒证的主要特点，就可以应用附子，不一定条条具备。有时遇见阴虚或虚热者，脉虚数、濡数也可用附子，因附子能引火归原，制伏虚热，但要配伍养阴清热药，或加潜阳之品。
一般认为，附子是一味温热善走的药物，能自上而下，出表入里，既走气分，又走血分。如明代虞抟认为，附子“能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以解逐在表之风寒，引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿”。
我们认为，光从药物配伍来考虑，尚不足以尽附子之用，因此在这里重点介绍附子及其相应治疗法则和方剂的配伍应用，同时附有医案若干例，这仅是我在临床上应用附子的点滴体会。
一、附子配回阳救逆法
当疾病发展到阳气衰微、阴寒内盛阶段，临床见到身寒倦卧、四肢厥冷、呕吐下利、脉来微细时，非用大剂温热药物以回阳救逆不可，附子就是回阳救逆的主要药物。汉代张仲景《伤寒论》中所载回阳救逆的几张方子例如四逆汤、参附龙牡汤等方剂都以附子为主药，我们在这方面的病例不多，现介绍“虚寒呃逆”治验例如下：
张某，男，79岁，门诊号
初诊（出诊）：年7月20日。患者年近八旬，因房颤、医院。近10天来呃逆频频，日夜不止，影响睡眠，且大小便不能控制，脉细而结，苔薄，舌质偏红。高年心脾肾三脏之阳气皆衰，上见呃逆，下见二便失固，诚属危象。急予温阳益气，降逆固脱。
熟附片15g（先煎），生龙骨30g，炙甘草9g，丹参15g，丁香3g，柿蒂八枚，姜半夏9g，干姜3g，川连3g，瓜蒌皮12g，*参12g，焦白术12g，三剂。
另：皮尾参（细枝原皮生晒参）30g，分3天另煎服。
上方服一剂后，呃逆明显减轻，三剂后呃逆完全停止。嗣后着重扶心阳、调脾胃，经过一段时间中西医结合治疗，病情转危为安，终以好转出院。患者于年11月上旬因咳嗽来院门诊，据述近半年余来，精神好，体力佳，这次也能自行步上三楼云云。
按：
本例高年心衰而见呃逆不止，二便失固，是乃上逆下脱险证，因予重用参附辅以龙骨，以挽将脱之元阳。再以干姜、*连辛开苦降，配丁香、柿蒂温中散寒，以制上逆之胃气。寒温并施，标本兼顾，共竟回阳救逆之功。附子为温阳救急的要药，于此可见一斑。
二、附子合温肺化饮法
我们在临床上遇见风寒外感引动伏饮病例，常用温肺化饮法，方取小青龙汤化裁为治，每每取效。但也发现一些慢性咳喘病人久病气阳不足，怕冷肢凉脉细，因此在温肺化饮的基础上，再加附子以温阳扶正，发中有补，更增强了上述方剂解表蠲饮的功效。试举“哮喘合并肺气肿”治验例如下：
周某，男性，34岁，门诊号：
初诊：年1月24日。患者自婴幼有奶癣史，4岁开始有哮喘。每逢春秋必发，且逐年加重，往往持续2～3个月尚不见缓解，此次发病，起自去秋，迄今时轻时重，曾用过激素等多种西药，尚不能控制。半夜后哮鸣气急，平时特别怕冷，易感冒，不欲多饮水，舌苔薄白，脉细弦。证属外寒内饮为患，久病体虚，气阳不足。治当助阳解表蠲饮，标本并图。
生麻*6g，川桂枝6g，生白芍9g，生甘草6g，苏子12g，姜半夏9g，陈皮6g，炙细辛3g，熟附片12g（先煎），磁石30g，十四剂。
另*芪片片，每次5片，每日3次。
复诊：年2月7日。药后哮喘缓解，日来喉间稍有哮鸣，胸闷气短，有咳痰。
原方改生麻*9g，加黑锡丹6g（分吞）。七剂。
另：胆荚片2包，每次5片，每日3次。
上方服后哮喘基本控制，咳痰亦轻，嗣后改汤用丸，予附桂八味丸温肾扶阳为主，并加用*芪片、地龙片吞服，迄“五一”节前后随访，亦未见发病。
按：
本例哮喘外寒内饮为患，而怕冷脉细则属气阳不足之象，故方拟附子配小青龙汤加减，一以温肺化饮以祛邪，一以温阳益气以扶正，再方更加黑锡丹以助温肾纳气之力，另加胆荚片，主要取其功能化痰逐饮。总之处方立意，既在祛邪以安正气，更重扶阳以却饮邪，所谓“离照当空，阴霾自散”。
三、附子合温里固涩法
我们在临床上常可见到慢性腹泻一类的疾病，由于腹泻日久，正气受伤，脾肾阳虚，下元不固。方用附子理中汤或合四神丸、真人养脏汤以温肾暖脾，固肠止泻。重在温阳以振奋身体机能，俾肾气充，脾阳复，则久泻可获痊愈。若见寒热夹杂，则于附子理中汤中加用*连以清其肠，当根据病情而辨证选用。现介绍“慢性腹泻”治验例如下：
李某，男性，47岁，门诊号：
初诊：年8月29日。慢性腹泻2年，症状逐渐加重。大便日行3～4次，先见松散，后见稀糊黏液。便前左下腹痛，痛则泄，常不及入厕。遇有进食油腻或受凉，可使病情增剧。大便检查无异常发现。外院钡剂灌肠检查，印象为结肠过敏。倾诉脘腹怕冷喜暖，口不渴，舌苔厚腻，脉细缓。久泻脾肾阳亏，治予健脾温肾，兼以理气固涩。
*参12g，苍、白术各9g，茯苓12g，干姜4.5g，肉桂2.4g，广木香9g，龙骨30g，煨诃子6g，炙粟壳6g，四神丸12g（包煎），七剂。
复诊：年10月23日。连续四诊，虽属有效，但不稳定，大便时实时烂，多进油腻即纳谷不馨。因思肾中元阳不振，则脾胃之转输终难健运，徒事固涩无益，当方随症转，法取附子理中辈，变健脾温肾法为温肾健脾法为主，辅以理气清肠固涩。
原方去诃子、粟壳、木香，加熟附片12g（先煎）。另香连丸4.5g（吞服）。十四剂。
上方连服两月左右，症情大见改善。如注意控制饮食勿使过量，大便一般正常。一年后随访，情况尚属良好。
按：
用附子理中汤、四神丸等方剂以“温补肾命”，对于慢性泄泻来说，乃是“釜底添薪”之法，为探本穷源之治。
四、附子合疏肝理脾法
用附子合入疏肝理脾法中者，取其具有温阳的功效。在疏肝理脾方剂中，类如四逆散，方出《伤寒论》。其适应证：一为热厥，一为泄利下重。但其应用范围远不限于此，我在临床上常常推广应用于因肝脾失调所引起的胁痛如肝肿大、迁延性肝炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎以及胃痛、痛经等慢性疾患，而对其中一些病例，取附子合四逆散加味治疗，取得了比单纯用四逆散较为满意的疗效。试举“胁痛（迁延性肝炎）”治验例如下：
林某，男性，44岁，门诊号：
初诊：年3月6日。素体丰腴，半年前起右胁肝区隐痛，神疲，腹胀，向有慢性泄泻多年。口不渴，苔薄白，脉细。有肝炎密切接触史。曾检查肝肿大，肝功能曾检查10次，其中谷丙转氨酶多在70～90单位之间，其余项目均在正常范围。证属肝失条达，横逆则胁痛；脾阳不运，湿胜则濡泻，久泻肾元亦亏。治予疏肝理脾，温阳胜湿。
柴胡9g，生白芍9g，炒炽壳9g，生甘草6g，茵陈30g，生白术9g，熟附片12g（先煎），干姜4.5g，七剂。
上方共服五十余剂，其中曾加用当归、陈皮等药。服药期间，症状改善明显，前后复查肝功能3次，谷丙转氨酶均恢复到正常范围（低于40单位）。
按：
本例用四逆散以疏肝调脾，用茵陈术附汤以温阳胜湿。不特症状获得显效，而且肝功能亦恢复正常。由此可见，类似肝脏疾患，亦有属于阳虚寒湿者。
五、附子合清火泄浊法
病有虚实寒热之分，治有温清攻补之别，然虚实互见者有之，寒热错杂者亦有之。病变多端，难拘常法。故张仲景著《金匮》载有泻心汤，内有大*、*连、*芩，以治邪火内炽，迫血妄行之证。又《伤寒论》载有附子泻心汤一方，集寒温补泻于一方之内，既取附子助阳温经，又取三*泻火泄浊，因而可治多种虚实寒热交错的内伤杂病，体现了中医学“异病同治”的特点。试举“顽固性荨麻疹”治验例如下：
戴某，男性，35岁，门诊号：
初诊：年12月16日。慢性荨麻疹4年，遇热或过冷易发。发作前四肢肌肉跳动，发时皮肤有痛痒灼热感。出现风团可持续十几小时始退。素来大便干燥，刻诊面部浮肿，小便清长，苔薄白，脉弦。经外院治疗以来，每周仍2～3次发作，且时间仍较长，颇以为苦。本病屡发不已，知其正虚体弱；参之脉症，乃属寒热夹杂，症情顽固，法宜寒温补泻兼施。
熟附片12g（先煎），生大*6g，*连片10片（分吞），*芩12g，*芪片10片（分吞），当归9g，赤、白芍各9g，防风9g，乌梅3g，生甘草6g，七剂。
复诊：年1月10日。停用西药改服上方后，发作次数减少，发疹持续时间由原来8～14小时减为4小时左右，自觉精神振作，大便较畅，面浮渐退。
治守原法，改熟附片18g（先煎），*芪片15片（分吞）。十四剂。
上方服后，病情大见好转，唯睡眠欠佳，加淮小麦、红枣合甘草以养心安神。一年后随访，病恙虽未尽除，但据患者称述，病苦已去十之七八，对疗效感到满意。
按：
本例顽固性荨麻疹，除用益气和血祛风诸法外，重用附子一味以振奋身体抗病力，且合以三*，则寓温阳于寒凉之中，寒温并行不悖，攻补各奏其功。
六、附子合养血滋阴、调和营卫法
前面已经谈过，历来视附子为引经要药，如称附子能“引补血药入血分以滋养不足之真阴”。其本意是指附子能益阳以配阴而阴血以生。换言之，附子合养血滋阴之剂，如四物汤等，可奏温养气血之功。若营虚卫弱，长期低热不解，参用桂枝汤（或阳旦汤），往往取得较好疗效。试举“产后发热”治验例如下：
顾某，女性，26岁，门诊号：。
初诊：年7月1日。产后三月余，反复发热已6次。多在午后体温升高，常在38℃～39℃之间。自觉胸闷心悸，四肢麻木，甚则手不能举，足不能履，饮水多而小便频数清长。头晕神疲，怕冷，面色苍白。舌苔薄、质淡，脉细缓。病症得之产后，营血虚亏，营卫失和，气虚则寒，营虚则热。治予温养气血，调和营卫，佐以养心宁神。
熟附片12g（先煎），当归9g，生地9g，生白芍9g，川桂枝6g，*芩9g，生龙骨30g，广郁金9g，炙甘草9g，淮小麦30g，大枣7枚，七剂。
上方服七剂后，发热已退，诸症改善。复诊去*芩，加用补骨脂12g，续予温养为主。一年后随访，未复发。
按：
本例处方用药，出入于附子四物、阳旦、甘麦大枣汤诸方之间。其中四物合附子，则寓温阳于养血滋阴之中；桂枝加*芩，则兼清热于调和营卫之内。辅以甘麦大枣合龙骨以养心宁神。
七、附子合养心宁神法
《金匮》“甘麦大枣汤”药简味甘，原治妇人脏躁，啼笑无常，精神恍惚者。我则借以治疗男妇老幼之心神不安、失眠、烦躁、眩晕、怔忡诸症，就个人临床所见，此类患者有属于气血两虚，或心神不宁，或阴虚火旺，但兼有气阳不足者亦不罕见，因而常于甘麦大枣汤中配附子以温阳扶正，若同时见有虚阳上扰，则佐以磁石之类重镇潜阳而收到较为满意的效果；若兼见舌红心烦还可以稍加川连以清心火。现介绍“耳源性眩晕”（梅尼埃综合征）治验案如下：
张某，女性，33岁，门诊号：。
初诊：年2月26日。患者二三年来夜寐不安，心烦易怒。疲劳后头晕呕恶，甚至晕仆；情绪激动后易出汗。临晚怕冷，神疲，纳谷减少，口不渴，苔薄，脉细带数。外院检查印象：耳源性眩晕（梅尼埃综合征）。曾多方治疗，效果不显。证属心神不宁，肝气失调，阳气不振，既不能卫外为固，复不能消谷于中。治予养心宁神，温阳镇潜。
炙甘草9g，淮小麦30g，大枣七枚，熟附片12g（先煎），磁石30g，龙骨30g，川桂枝6g，生白芍g，嫩钩藤15g（后下），合欢皮15g，七剂。
复诊：年3月5日。药后睡眠较安，精神佳，体力增，余症亦好转，唯仍心烦易怒，原方加*连片10片（分吞）。
上方共服三十余剂，诸症基本控制。两年余后随访，据称情况良好，病未复发。
按：
从本例可见，对于甘麦大枣汤，可根据辨证加用清肝、镇潜、调气之品，然而辨别阴阳，尤属紧要。阴血亏虚者加用生地、五味、归、芍等；气阳不足者加用附、桂、参、芪等。验之临床，若能药症相切，往往取效，类如本案即是。
小结：
从上述病案治验可见，久病失治或辗转求治的多种内伤杂症，每多阳气受损，而附子不愧为一味“温阳”要药，若能配伍得宜，力峻效宏，不再赘述。历代医家所以重视附子在临床上的应用，正是从强调阳气在人体的重要性这一观点出发的。
例如明代张景岳在《类经附翼·求正录·大宝论》中指出：“凡通体之温者，阳气也。一生之活者，阳气也。”他在另文对附子的评价又指出：“今之用附子者，必待势不可为，不得已，然后用之，不知回阳之功，当于阳气将去之际，渐用以望挽回，若既去之后，死灰不可复燃矣。”张氏在这里对附子的应用还是留有余地，但强调及时应用附子于阳气受损病人则是观点较为明确的。我们应用的“温阳”药，并不限于附子一味，我在这里不过借附子来介绍应用温阳药的经验，供初学者参考。
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I版权声明
本文摘自《徐仲才医论医案集》，中国中医药出版社出版，主编/陆鸿元、徐蓉娟、郭天玲，本文讲述/徐仲才，整理/陆鸿元、郭天玲。编辑/闫奇峰，校对/韩晓红、代卓凡。
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