去骨瓣减压后颅骨修补的时机、材料应用和并发症
在我们昏迷促醒-康复中心，很多严重的颅脑损伤需要进行去骨瓣减压术，以达到降低颅内压力，挽救患者生命的目的。但是病情平稳后，部分患者仍然意识不清，家属或部分医生认为颅骨修补没有必要。
那么颅骨修补有没有必要？什么时候修补最好？什么材料最好呢？风险大不大？下面我们结合专业的文献和我们促醒中心的经验进行分析和解释。
来自爱尔兰国家神经外科中心的研究团队对这些问题进行了分析，结论在线发表于年的ActaNeurochirurgica期刊。还有年对于颅骨缺损成形术的国际专家共识。
一、去骨瓣减压后颅骨修补的必要性
在英国，脑外伤是导致40岁以下人群死亡和残疾的主要原因，严重的脑外伤通常需要手术干预。近期一项大型的随机试验证明了去骨瓣减压术可以降低难治性颅内高压的死亡率，所以说关键时候去骨瓣减压是救命的一根重要稻草。但是颅骨去除后会引起各种并发症，如下图。
脑外伤会对神经功能造成持久损害，长期后遗症包括认知障碍、心理疾病和神经退行性疾病风险增加。强化神经康复至为重要，可以改善最终的神经功能。最近的专家共识认可了颅骨修补手术的重要性。颅骨修补术不仅可以帮助恢复正常的颅骨形态，为大脑提供潜在的保护，使其免受进一步的创伤性伤害，另外还可以就诊脑脊液和血流动力学紊乱、改善神经功能和预防皮瓣凹陷综合症。
由此可见，颅骨修补是十分必要的，而不是不清醒就不修补，来我们促醒中心有一部分患者行颅骨修补后，意识逐渐好转，清醒。可见颅骨修补并不是补好缺损的那块骨头那么简单，而是会影响大脑的血流和代谢，进而影响整体的意识。
二、颅骨修补时机的选择
有时家属困惑什么时候选择修补，有的医生说早期修补，有的说非要等到6个月，甚至1年后才可以修补。那么什么才是最佳时机呢？
一般认为术后3-5个月为修补最佳时间。对于颅脑损伤后发生颅内外感染的患者，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。也有学者认为，术后如无伤口感染情况，1个月后可行修补手术。
修补的时机通常分为早期（90天以内）或延期。具体的判断需要结合临床的具体情况，每一个患者都具有不同的异质性。例如：脑外伤通常与头皮撕裂有关，这可能会损害骨瓣的无菌性，进而增加了颅内感染的风险。而脑梗塞或脑出血导致的颅骨缺损就可以适当地将修补时间提前，这也被纳入了较新版本的卒中管理指南中。
总上所述，修补时机的选择因人而异，需要根据受伤的原因，闭合伤还是开放伤，头皮血运以及患者全身的情况决定的。但是如果在允许的情况下，我们建议早期修补，尽早恢复颅内的稳定和平衡。
三、颅骨修补材料的选择
在修补的材料选择方面家属有时很迷茫，有些医生推荐PEEK材料，说是最好的，是不是最好不知道，价格很贵这是真的，最贵的就是最好的吗？颅骨修补材料适合这一定律吗？
材料选择包括重新使用患者的自体骨（这需要植入皮下或冷冻保存），或者使用人造移植物，包括：自体骨、聚甲基丙烯酸甲酯、钛板、聚醚醚酮树脂（PEEK)和多孔羟基磷灰石。
尽管存在长期的争论，但文献中没有关于什么是最佳颅骨成形术材料的一致报道。到目前每一种修补的材料都有自己的优缺点。如自体骨，由于具有较高的生物相容性和较低的成本，也就是自己的骨头不会发生排斥，而且也不用花钱，但是自体骨是唯一会发生骨瓣吸收的材料，这是最大的缺点。
我们最常用的钛板，具有更好的塑性美容效果，缺点是非生理性热传导，有明显伪影的放射不透性，因此检查CT和MRI的效果不是特别的好，钛网在厚度、刚度和相容性方面更不均匀，使用钛网可增加软组织萎缩的发生率。
而大家