补骨脂

首页 » 常识 » 预防 » 治疗泄泻重在祛湿,利小便实大便应如何
TUhjnbcbe - 2023/10/19 17:49:00

“利小便实大便”,是针对水湿泻所设立的一种治疗方法,即通过“利小便”的方法,达到“实大便”的目的。该法基于整体关联思维而提出,颇具技巧与智慧,但在应用时却是见仁见智,把握尺度不一。兹对此加以分析探讨。

泄泻的病机

泄泻指的是大便的质稀次多。古代称大便溏薄而势缓者为泄,大便清稀而势急者为泻,现统称为泄泻。其发生的根本问题在于大肠的水分过多,而造成这种结果的病机关键是脾虚湿盛。

根据《内经》论述,后世医家把脾脏的功能概括为“脾主运化”。其主要内容包括两个方面:一是运化水谷精微,即脾可把水谷(饮食物)化为精微,并将其转输至全身;二是运化水液,即脾对水液有吸收、转输和布散的作用。由此可知,当脾的功能衰减,则不能正常运化而可致水湿停留。当水湿停于皮下时可见水肿,下趋肠道则可见泄泻,即如《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满,皆属于脾。”《圣济总录》亦言:“脾胃怯弱,水谷不分,湿饮留滞,水走肠间,禁固不能,故令人腹胀下利,有如注水之状,谓之注泄,世名水泻。”

具体而言,泄泻的形成与小肠、大肠也有密切关联。中医学谓小肠为“受盛之官”,能泌别清浊,即能把食糜分为水谷精微和食物残渣两个部分,并将清之水谷精微吸收,浊之食物残渣传输于大肠,使无用的水液渗入膀胱。此如《类经》言:“小肠居胃之下,受盛胃中水谷而分清浊,水液由此而渗入前,糟粕由此而归于后。脾气化而上升,小肠化而下降,故曰化物出焉。”又谓大肠为“传导之官”,指其能对食物残渣中多余水分进行再吸收后排出体外。

湿与泻存在着因果关系,即如《素问·阴阳应象大论》所言之“湿盛则濡泄”,《难经》所言之“湿多成五泻”,《医宗必读》所言之“无湿不成泻”。而湿的来源有内外之分。内湿者,由脾虚失运而生;外湿者,则受之于潮湿的气候或环境,因同气相求,湿通于脾,故外湿最易困脾,束缚脾运,进而又可产生内湿。

“利小便实大便”的解读

一般认为,“利小便实大便”是根据张仲景的做法而作出的总结。一是见于《伤寒论》第条:“伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止。医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。”意指伤寒表证几经误治,致表邪内陷,经温中健脾、涩肠止泻而仍下利不止者,或因下焦分注之所清浊不别而成,此时可予以利小便之法。一是见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》:“下利气者,当利小便。”意指下利与矢气并见,由湿热下注、阻滞气机、清浊不分而致,治亦应利小便。

分析而言,张仲景所依据的其实还是《内经》之论。如《素问·至真要大论》云:“湿淫所胜,平以苦热,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之。”王冰对此注曰:“治湿之病,不下小便,非其治也。”

许多医家对于此法治泻都予以认可并加以践行。如王叔和《脉经》曰:“关上脉伏,有水气溏泄,宜服水银丸,针关元,利小便,止溏泄便止。”成无己在《注解伤寒论》中言:“下焦主厘清浊,下利者,水谷不分也。若服涩剂,而利不止,当利小便,以分其气。”朱丹溪在《金匮钩玄》中云:“泄泻者,水泻所为也。由湿本土,土乃脾胃之气也……治湿不利小便,非其治也。故凡泄泻之药,多用淡渗之剂利之。”又在《丹溪治法心要》中说:“世俗类用涩药治痢与泻,若积久而虚者,或可行之;而初得者,必变他证,为祸不小。殊不知多因于湿,唯分利小水,最是长策。”《景岳全书》更是明确指出:“凡泄泻之病,多由水谷不分,故以利水为上策。”并总结说:“治泻不利小便,非其治也。”李中梓在《医宗必读》中列有治泻九法,即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩,其中“一曰淡渗,使湿从小便而去,如农人治涝,导其下流。”喻嘉言《医门法律》提出“开支河”一法,谓:“其邪热之在里者,奔迫于大肠,必郁结于膀胱……夫气者膀胱之化也,反从大肠而出,当利其小便,非急开支河之谓乎?”

由此可知,治疗泄泻要处理好两大问题:一是健脾,助运以阻断生湿之源;二是祛湿,采取燥湿、化湿、利湿等,把水湿清除。基于给邪找出路、因势利导的原则,结合湿的致病特点,利湿是祛湿最为便捷的方法。而“利小便实大便”即是把进入小肠的水加以泌别分流,使其多走膀胱,少趋大肠,故而又称为分利法。温病学中治疗湿热弥漫三焦者所用有一分消走泄法,也是用淡渗利湿之品,进而使湿去热孤。如《临证指南医案》云:“若湿阻上焦者,用开肺气,佐淡渗通膀胱,是即启上闸,开支河,导水气下行之理也。若脾阳不运,湿滞中焦者,用术、朴、姜、半之属,以温运之;以苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之。亦尤低洼深处,必得烈日晒之,或以刚燥之土培之,或开沟渠以泄之耳;其用药总以苦辛寒治湿热,以苦辛温治寒湿,概以淡渗佐之,或再加风药,甘酸腻浊在所不用。”《温病条辨》亦说:“急开支河,俾湿去而利自止。”

“利小便实大便”的应用

作为本法的适应证,水湿泻多为急性起病,泻下急迫,故又称暴泻、暴注。其临床表现为大便多水,小便短少,肠鸣漉漉,腹不痛,苔白,脉濡细等,治疗多荐用胃苓汤,即平胃散与五苓散的合方。平胃散(苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣)出自《和剂局方》,具有燥湿运脾、行气和胃之功,主治湿滞脾胃证;五苓散(茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝)出自《伤寒论》,具有利水渗湿、温阳化气之功,主治膀胱蓄水证。两方相合,功主祛湿和胃、行气利水。

《景岳全书》对此有较为细致的辨治方案:“利水之法,法有不同,如湿胜无寒而泻者,宜四苓散、小分清饮之类主之,但欲分其清浊也;如湿挟微寒而泻者,宜五苓散、胃苓汤之类主之,以微温而利之也;如湿热在脾,热渴喜冷而泻者,宜大分清饮、茵陈饮、益元散之类主之,祛其湿热而利之也。”

历代对于本法的应用颇为灵活多样。如《苏沈良方》载有一例:欧阳修“尝得暴下,国医不能愈”,后服下其夫人在街市上买的止泻药,竟“一服而愈”。诚询得知其方仅用一味车前子为末,米汤送服。《罗氏会约医镜》中有一淡渗汤(苍术、厚朴、白芍、甘草、扁豆、茯苓、泽泻、木通、猪苓、木瓜、陈皮、萆薢、车前子、木香),主治新病水泄、小便短少而*者,并谓“此方得力在多用萆,以能清膀胱入水之路,庶不入大便,而泄止矣。”《串雅内编》有一分水神丹(白术、车前子),煎服以治疗水泻。《寿世新编》有一立止水泻方(车前子、泽泻、姜厚朴),为末冲服治疗水泻。

此外,尚有用茶剂治疗水泻者,如陈茶叶配生姜,或绿茶配粳米、干姜、食盐,或细茶配老柚壳,煎汤代茶饮,既可补充因水泻丢失的水分,又因茶叶可促进尿液排泄,进而起到分利作用。

关于本法的宜忌,《景岳全书》说得详细而精当:“唯暴注新病者可利,形气强壮者可利,酒湿过度、口腹不慎者可利,实热闭涩者可利,小腹胀满、水道痛急者可利。又若病久者不可利,能不足者不可利,脉证多寒者不可利,形虚气弱者不可利,口干非渴而不喜冷者不可利。盖虚寒之泻,本非水有余,实因火不足;本非水不利,实因气不行。夫病不因水,而利则亡阴,泻以火虛,而利复伤气,倘不察其所病之本,则未有不愈利愈虛,而速其危者矣。”

泄泻治疗的一般原则是:新泻不宜固涩,久泻不宜分利。而需要注意的是,分利之于久泻决非禁忌,《医学入门》即提出“每兼淡剂利窍为妙”。依理而言,这是因为有泻即有湿,有湿即可利。尽管久泻的治疗重在消除生湿之源,但对已生成之湿加以适度分利,无疑有益于大便复常。

实际运用中,对“利小便实大便”的理解与把握还是不尽一致。总体说来,对于久泻用渗利大都持慎重态度,但也有一些相关的尝试与经验值得借鉴,如《和剂局方》治疗脾虚泄的参苓白术散中,茯苓、薏苡仁在健脾的同时还可渗利水湿。当代山东中医陆永昌以“温补命火以生土,暖脾固肠以止泻”为思路,自拟治疗慢性泄泻方(*参、白术、白扁豆花、焦山楂、补骨脂、神曲、泽泻、吴茱萸、五味子、白芍、诃子、木香、砂仁、甘草),其中的泽泻即意在渗利。辽宁中医胡星垣以“肺与大肠相表里”为据,拟方(瓜蒌壳、杏仁、枇杷叶、知母、天花粉、橘红、竹茹、滑石、桑皮、通草)治疗五更泄,所用的滑石、桑皮、通草均有渗利水湿之用。上海中医陈耀堂有一通用方(藿梗、苏梗、大腹皮、通草、苍术、白术,茯苓、白芍、赤芍、川朴、木香、谷芽、麦芽、炙甘草),可用于治疗各种慢性泄泻。本方实由《和剂局方》藿香正气散加减而成,方中的大腹皮、茯苓体现的也为分利之意。

有学者对淡渗利湿法治疗泄泻的药理学机制进行研究,发现与所用药物直接或间接的抗菌、抗病毒、抗炎和增强免疫功能,对抗细菌及其所引发的炎症,进而促进肠道机能恢复,达到治疗效果。还有学者对“利小便实大便”法的病理生理基础进行研究,发现渗利药与化学利尿剂的作用是不同的,其并非是单纯通过利尿来达到实大便的目的,而是可能通过干预渗透压调节点及小肠的内环境,抑制腺苷酸环化酶系统,降低细胞内cAMP(环磷酸腺苷)的浓度,使得隐窝细胞分泌减少,促进钠离子和氯离子吸收,从而使肠腔内水分减少,进而实现止泄效果。

综上所述,治疗泄泻重在祛湿,而利小便看似非直接,实则最便捷。对于新泻、暴泻用之尤为贴合,久泻、缓泻用之亦可,只是需要把握好分寸。如此说来,“利小便实大便”不仅是一种方法,更是泄泻治疗的一个重要思路与策略。

内容来源:中国中医药报

1
查看完整版本: 治疗泄泻重在祛湿,利小便实大便应如何