儿童银屑病是一种发生于儿童(年龄18岁)、由遗传和环境因素(如感染等)共同作用诱发的慢性、复发性、免疫性、系统性皮肤病。
儿童银屑病临床表现复杂，型别差异大。因儿童的特殊生理特点，在治疗方面更应注重安全性。相对于成人，儿童银屑病的治疗方法较局限且具有挑战性，如系统药物的理想治疗剂量、长期治疗产生的不良反应、联合用药的选择、药物的转换等尚未明确。许多药物，包括局部药物和系统药物未被批准用于治疗儿童银屑病。
建立儿童银屑病诊疗共识的目的是更加有效、科学地规范儿童银屑病诊疗管理，指导医师及时、有效地控制儿童银屑病发生与发展，改善和提高患儿及家庭生活质量，帮助患儿尽可能健康地发育和成长。
中国儿童银屑病诊疗专家共识()
中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组
中华医学会皮肤性病学分会儿童学组
中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组，中华医学会皮肤性病学分会儿童学组.中国儿童银屑病诊疗专家共识()[J].中华皮肤科杂志，,54(7):-.doi：10./cjd.
一、诊疗现状及存在的问题
目前国内儿童银屑病诊断常基于临床表现，较小婴幼儿银屑病多发生在尿布区，临床缺少典型表现，诊断颇有难度。年龄较大的儿童银屑病常见类型为斑块状银屑病(75%)，与成人相比，覆白色鳞屑的红斑较小而菲薄，浸润不明显，常发生于面部及体表屈侧;其次为点滴状银屑病(15%~30%)、泛发性脓疱型银屑病(GPP)(1%~5.4%)，儿童银屑病性关节炎占幼年特发性关节炎的5%，掌跖脓疱型银屑病、反向型和红皮病型银屑病较少见。
疾病可累及甲、头皮等特殊部位。儿童银屑病治疗原则与成人相同，针对不同病因、类型、病期给予相应治疗。注重监护人及大龄儿童心理治疗，避免感染、劳累等诱发或加重因素。儿童银屑病因其合并症和慢性、复发性特征产生的长期影响，更加注重积极治疗和终身管理。大部分儿童银屑病病情较轻，通常只需局部外用药物治疗。必要时还可行光疗，少部分中重度患儿需系统药物治疗。近年来小分子靶向药物及生物制剂[肿瘤坏死因子α(TNF-α)抑制剂、白细胞介素(IL)-12/IL-23抑制剂及IL-17抑制剂]也在不同国家逐步批准用于儿童银屑病治疗，并显示了较好疗效。因儿童的特殊生理特点，更应注重治疗的安全性，还要考虑系统药物的理想治疗剂量、长期产生的不良影响、药物联合的选择、药物的转换等。成年人明确的治疗指南对儿童不适用，许多药物，包括局部药物和系统药物未被批准用于该年龄阶段，目前大部分儿童银屑病治疗仅基于专家共识及经验。关于系统药物治疗儿童银屑病的疗效及毒性的临床试验数据较少，国际、国内尚无标准化治疗方案。
二、病因及发病机制
与成人相似，儿童银屑病的病因与发病机制尚未完全阐明。遗传背景(家族史、HLA-Cw6易感等位基因、IL-36受体拮抗剂缺失及CARD14基因突变等)、环境诱因(咽部和肛周的溶血性链球菌感染、吸烟、生理和心理压力、创伤和某些药物、激素撤药、肥胖)、免疫应答异常(免疫细胞间相互作用、细胞因子过度表达)等因素相互作用，最终导致银屑病的发生。
三、流行病学
不同国家报告18岁以下儿童银屑病患病率为0.7%~1.2%，10~19岁中国儿童银屑病患病率为0.18%。与其他种族相比，白种人儿童患病率较高，平均发病年龄也较早。纬度与患病率也存在一定关系，距离赤道越远，患病率越高。儿童银屑病家族史已经被广泛报道，大约30%的儿童银屑病患者一级亲属患银屑病。
四、临床表现及分型
根据临床表现，将儿童银屑病分为寻常型、脓疱型、红皮病型及关节病型。
(一)寻常型银屑病
寻常型银屑病是儿童银屑病最为常见的类型，根据临床表现可分为斑块状银屑病及点滴状银屑病。
1.斑块状银屑病：约占儿童银屑病的70%，与成人相比，覆白色鳞屑的红斑较小而菲薄，浸润不明显，常发生于面部及体表屈侧。头皮通常是儿童银屑病首发部位，女孩更易发生。反向银屑病在儿童比成人多见，尿布区银屑病是儿童银屑病的特殊类型，常见于2岁婴幼儿，与尿布皮炎表现不同，尿布区银屑病以界限清晰、鲜红稍隆起的斑块为特征，常伴有浸渍，腹股沟区常受累。
2.点滴状银屑病：常急性起病，发疹前1~3周常有溶血性链球菌所致的上呼吸道感染病史。临床表现为直径1~10mm的境界清楚的红色丘疹、斑丘疹，覆以少许鳞屑，以躯干及四肢近端最常见，伴不同程度瘙痒。点滴状银屑病有自行消退趋势，部分继续发展成斑块状银屑病。
(二)脓疱型银屑病
儿童期反复发作的脓疱型银屑病是一种自身炎症性寡基因遗传病，最常见的突变基因为IL-36RN、CARD14，其他报道的相关基因还有AP1S3、SERPINA3及MPO，临床分为泛发性脓疱型银屑病(GPP)及局限性脓疱型银屑病两种类型。其中，儿童GPP包括急性GPP、环状脓疱型银屑病、婴幼儿脓疱型银屑病及GPP的局限型;儿童局限性脓疱型银屑病包括掌跖脓疱病、连续性肢端皮炎。
(三)红皮病型银屑病
该型儿童少见，常因银屑病由某些因素刺激或治疗不当诱发，脓疱型银屑病在脓疱消退过程中亦可表现为此型。临床表现为全身皮肤弥漫性潮红，浸润肿胀，伴大量糠状鳞屑，其间可见正常皮岛，常伴发热、畏寒等全身症状。
(四)关节病型银屑病
又称银屑病性关节炎(psoriasisarthritis，PsA)，多数PsA继发于银屑病之后，少部分关节炎与银屑病同时发生或先于银屑病出现。PsA可在儿童任何年龄起病，高峰为2~3岁(早发型)以及10~12岁(晚发型)，临床以炎症性关节炎表现为主。早发型儿童PsA多见于女童，常表现为指(趾)炎、寡关节炎或多关节炎。晚发型PsA以男童更多见，HLA-B27阳性率高，中轴受累比早发型多见。
五、银屑病共病
银屑病患儿发生高脂血症、肥胖、高血压、糖尿病和类风湿关节炎的风险增加2倍，克罗恩病患病率高出4倍，哮喘也可能是儿童银屑病共患病之一。儿童银屑病共病包括肥胖、儿童青少年代谢综合征、心血管疾病、精神情绪障碍等。
六、诊断及鉴别诊断
主要依据皮损特点，结合病史资料，包括首先受累部位、伴随症状、前期感染史、疫苗接种史、身体及心理创伤情况和既往病史(1型糖尿病、克罗恩病、精神疾病)等进行诊断。典型体征(蜡滴现象、薄膜现象、点状出血)有诊断价值，对不典型皮损，借助皮肤镜、反射式共聚焦显微镜、皮肤超声等影像技术可帮助诊断，皮肤组织病理对确诊有重要价值。儿童银屑病需与特应性皮炎、钱币状湿疹、体癣、毛发红糠疹、扁平苔藓、慢性苔藓样糠疹等疾病鉴别。
七、治疗
儿童银屑病的治疗包括外用药物、光疗、系统药物等，其他辅助治疗包括抗生素应用和扁桃体切除。选择治疗方案时除需考虑患儿年龄、疾病类型、严重程度和对生活质量的影响外，因儿童的特殊生理特点，更应注重治疗的安全性。患者教育和心理支持也是治疗的重要组成部分。
(一)外用药物治疗
外用药物治疗是儿童银屑病的一线治疗选择，包括激素、维生素D3衍生物(如卡泊三醇)、钙调磷酸酶抑制剂(他克莫司和吡美莫司)、维A酸制剂(常用0.05%和0.1%他扎罗汀制剂)、角质松解剂(常用乳酸、二甲基硅油、水杨酸、高浓度尿素软膏)，其他(角质促成剂、抗人IL-8单克隆抗体乳膏、本维莫德乳膏、Janus激酶抑制剂、磷酸二酯酶4抑制剂、蒽林等)。其中，外用激素是治疗银屑病最常用的药物，皮损基本控制后避免突然停药，应采取减量或周末治疗模式延长病情缓解时间;为提高局部外用激素长期用药安全性、减少不良反应，可采用激素与非激素类外用药联合或序贯治疗。
(二)光疗
临床应用于儿童银屑病治疗的紫外线有窄谱中波紫外线(NB-UVB)、长波紫外线(主要为PUVA，包括外用及口服补骨脂+UVA)及准分子光/激光。
其中，NB-UVB(~nm)为目前治疗银屑病的主要光疗方法，其安全性优于PUVA，适用于中重度顽固点滴状和斑块状儿童银屑病，小于10岁儿童谨慎使用;
准分子光/激光适用于轻中度稳定期局限性斑块状银屑病、面部银屑病，也可用于皱褶部位和掌、跖、膝、肘、头皮等难治部位，皮损面积一般10%BSA;
PUVA禁用于12岁以下患儿，外用补骨脂+UVA适用于局限性斑块状银屑病，以及对NB-UVB、其他系统治疗无效或有禁忌者。
(三)系统药物治疗
对于进展较快或有并发症可能影响患儿生活质量的中重度银屑病，外用药物治疗或光疗不能有效控制病情时，需评估是否需要系统治疗。儿童银屑病的系统药物治疗包括甲氨蝶呤、维A酸类(阿维A)、环孢素、生物制剂(如TNF-α抑制剂依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗，IL-12/IL-23抑制剂乌司奴单抗，IL-23抑制剂古塞奇尤单抗、IL-17抑制剂司库奇尤单抗、依奇珠单抗)、其他系统性药物(延胡索酸酯等)。甲氨蝶呤是目前治疗中重度儿童银屑病的最常见系统性药物，对各类型的银屑病，包括中重度斑块状、关节病型、红皮病型银屑病及脓疱型银屑病均疗效确切，证据等级Ⅱ~Ⅲ级，但对儿童银屑病仍无公认标准化治疗方案。阿维A可用于治疗儿童泛发点滴状或中重度斑块状银屑病或脓疱型银屑病，建议阿维A起始足量，缓慢停药。为数不多的研究提示，环孢素治疗多/少关节型幼年特发性关节炎、银屑病性幼年特发性关节炎患儿有一定疗效。
八、疾病预防和健康教育
疾病预防主要体现在几个方面：
①皮肤护理，包括基本皮肤护理(润肤剂的使用)和清除鳞屑(角质松解剂的使用);
②对感冒等感染的预防，包括接种普通疫苗、灭活疫苗、活疫苗及发生感染暴露时的预防;
③饮食建议，低色氨酸饮食及减少食用红肉、高脂肪食物等、适量补充ω-3脂肪酸(鱼油)、维生素D、维生素B12和硒等可能对儿童银屑病有益;
④皮肤护理建议，定期使用润肤剂或保湿剂对银屑病患儿很重要。健康教育能增加患者与监护人对疾病的认识，养成良好的皮肤护理习惯，避免刺激和诱发因素，提高治疗依从性。心理治疗也是银屑病治疗中不可或缺的一部分，帮助患儿树立自信心，正确对待疾病。
参与本共识制定的专家(按姓名拼音排序)
陈宏翔(华中科技大学同医院)、崔勇(医院)、耿松梅(西安医院)、李明(上海交通大医院)、李萍(医院)、栗玉珍(哈尔滨医院)、梁燕华(医院)、马琳(首都医科医院)、钱秋芳(医院)、任韵清(浙江大医院)、史玉玲(医院)、舒虹(医院)、汤建萍(医院)、王华(重庆医院)、王榴慧(医院)、徐子刚(首都医科医院)、曾华松(广州市妇女儿童医疗中心)、张春雷(医院)、张锡宝(广州医科大学皮肤病研究所)、张学*(苏医院)、郑敏(浙江大医院)、朱武(医院)