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导语：胃癌是指起源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，其发病部位包括贲门、胃体、幽门。胃癌是最常见的恶性肿瘤之一。胃癌主要见于中医文献“胃反”、“反胃”、“翻胃”、“膈症”、“积聚”等范畴。今所举两个病案，病机完全不同，一为痰气互结，气阴两虚，在此从略，主要介绍一下第二个病案的用药思路。在此要先说一下重点：食入即吐者为热，朝食暮吐者为寒！
01
病案
（一）
患者孙某，男，68岁，年7月3日初诊
主诉：吞咽困难、呃逆1月余。
病史：患者年做了胃小弯大切手术，残胃壁明显增厚。后查出患有糖尿病和高血压，以药物维持至今。年6月，出现呃逆，打嗝严重，吃饭吞咽困难，饭后打嗝更明显，医院进行治疗，经检查为低分化胃腺癌。按医院医生建议做了2个疗程的化疗，作用不明显，医生再次建议进行放疗，如放疗效果再不理想就只有进行手术治疗。家属听后毅然拒绝进行放疗。患者的一个亲戚是中西医结合科医生，对我有所了解，推荐其到我们诊所诊治。
诊见：患者形体消瘦，精神萎靡，面色晄白，嗝声不断，自述吃东西难以下咽，食入即吐，寐差，大便干，夜尿5-6次，舌体胖大，舌下瘀阻，脉滑涩，左关小豆。
西医诊断：残胃癌
中医诊断：噎膈
证型：痰气交阻，脾虚痰凝，气滞血瘀，气阴两虚
治法：开郁化痰，润燥降气，理气化瘀，气阴两补
处方：沙参麦冬汤合启膈散加减
方药：沙参10克、丹参10克、浙贝母15克、砂仁3克、柿蒂3克、郁金10克、灵芝30克、炒五仙各10克、太子参10克、炒酸枣仁30克、茯神15克、合欢皮15克、车前子10克、玄参15克、元胡10克、人参10克、西洋参10克、铁皮石斛10克、乌药10克、山药10克、益智仁10克、炒白术10克、茯苓15克、陈皮10克、生地15克、麦冬15克、玫瑰花10克、红花10，7付。
同时根据患者具体病情配制丸药一个疗程，配合水药治疗。
二诊，患者吃了七付药以后复诊，打嗝明显好转，只是偶尔还会有打嗝，睡眠大好，饭量明显增加，夜尿明显减少，一夜只有2-3次，精神状态转佳，进了诊所笑呵呵地和工作人员打招呼，就象变了一个人一样。自吃中药开始，停了降压药和降糖药，而血压和血糖竟然全部正常了。现惟大便稍干，双腿有点麻，活动以后减轻。在上方基础上玄参加到30克，加*芪30克、鸡血藤15克、川芎10克。
（二）
患者刘某，男，72岁，
主诉：朝食暮吐2周余。
病史：患者一年前诊断为胃癌，看了很多地方也不见起色，近2周出现早晨吃的东西，到了晚上就会都吐出来，而且一点也没有消化，人也变得越来越消瘦，属于典型的“朝食暮吐”。
到诊所的时候虽然是11月份，天气虽已转凉，但他穿的衣服差不多是别人的一倍。常干哕，自觉气机上逆，矢气少，大便也少，寐差多梦，舌体胖大苔腻稍腐，舌下脉络严重瘀阻，左脉滑涩小结代，右尺滑小豆，关重按弱。
西医诊断：胃癌
中医诊断：反胃
证型：脾胃虚寒，肾阳虚衰，火不暖土。
治则：温脾暖胃，补肾温阳，降气止呕，益火暖土。
拟方：吴茱萸汤，理中丸，四逆汤合橘皮汤加味
处方如下：
吴茱萸10克、人参10克、生姜25克、大枣6枚、干姜10克、白术10克、炙甘草10克、黑附片10克、香附10克、陈皮10克、炒枳壳10克，柿蒂3克，5付，水煎服，一日三次。
患者吃了一付反馈，吐得更厉害了，原来是白天吃的东西到晚上才吐，现在是吃了就吐了！此是药力过猛了，病情由寒转热的好现象！于是让他减量，一付药吃两天，药量减半后，明显好转！
吃了几付药之后，不仅吐好转了，而且消化也好了，能吸收了，大便也正常多了，于是二诊时在原方的基础上加了炒五仙加强健胃消食之功。患者进一步治疗中。
02
按：
胃癌是指起源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，其发病部位包括贲门、胃体、幽门。胃癌是最常见的恶性肿瘤之一。胃癌主要见于中医文献“胃反”、“反胃”、“翻胃”、“膈症”、“积聚”等范畴。
胃反之病名首见于东汉《金匮要略?呕吐啰下利病脉证治》篇：“朝食暮吐，暮食朝吐，名曰胃反。”明确指出本病的病机主要是脾胃损伤，不能腐熟水谷。
隋?巢元方《诸病源候论?胃反候》对《金匮要略》之说有所发挥，“荣卫俱虚，其血气不足，停水积饮，在胃胱则脏冷，脏冷则脾不磨，脾不磨则宿谷不化。其气逆而成胃反也。”强调了荣卫俱虚，血气不足在致病中的作用。
金元时期，朱丹溪《丹溪心法?反胃》提出“反胃大约有四：血虚、气虚、有热、有痰”之说，治疗上主张根据气、血、痰、热偏重不同辨证选方，“血虚者四物为主，气虚者四君子为主，热以解毒为主，痰以二陈为主”。
明?《景岳全书?反胃》有：“或以酷饮无度，伤于酒湿，或以纵食生冷败其阳……总之，无非内伤之甚，致损胃气而然。”
明?李中梓根据临床实际，对反胃的病机提出了不同的意见。他在《医宗必读?反胃噎膈》中曰：“反胃大都属寒，然亦不可拘也。脉大有力，当作热治，脉小无力，当作寒医。色之*白而枯者为虚寒，色之红赤而泽者为实热，以脉合证,以色合脉，庶乎无误。”丰富了反胃的辨证内容。
清?沈金鳌《杂病源流犀烛?噎塞反胃关格源流》对反胃的病机作出了较为系统的总结：“反胃原于真火衰微，胃寒脾弱，不能纳谷，故早食晚吐，晚食早吐，日日如此，以饮食入胃，既抵胃之下院，复返而出也。若脉数，为邪热不杀谷，乃火性上炎，多升少降也。”
六淫外邪，从皮毛及脏腑，稽留不去，脏腑受损,阻滞气机，痰湿内生，瘀血留滞，脾胃升降失常，当升不升，当降不降，则成朝食暮吐，或暮食朝吐。而忧思伤脾，脾伤则气结；恼怒伤肝，肝火横逆犯胃；脾胃升降失和，受纳运化水谷失常，而引起进食噎塞难下，或食入良久反吐。
饮食失当，或饥饱失调，或恣食肥甘厚腻，损伤脾胃，运化功能失常，饮食停留，终至尽吐而出。但不管是外因、内因、不内外因，终由素体虚弱，脾胃虚寒；或劳倦过度，久病脾胃受伤，均致中焦受纳运化无权，水谷留滞。
《医宗必读?反胃噎膈》曰：“大抵气血亏虚，复因悲思忧恚，则脾胃受伤……脾胃虚伤，运行失职，不能腐熟五谷，变化精微，朝食暮吐，暮食朝吐，食虽入胃，复反而出，反胃所由成也。”
胃癌的病变在脾胃，与肝肾两脏密切相关。胃主受纳，脾主运化。若因六淫外侵，七情受困，或饮食所伤，或素体不足，均致脾胃运化失常。
肝主疏泄，肝郁气滞，影响脾胃气机的升降；疾病日久，脾肾阳虚，无法腐熟水谷，均致饮食停留。而气滞血瘀，痰湿内阻，是本病的主要病理特点。
今所举两个病案，病机完全不同，一为痰气互结，气阴两虚，故用启膈散加减治疗，因启膈散在前已做介绍，在此从略，主要介绍一下第二个病案的用药思路。在此要先说一下重点：食入即吐者为热，朝食暮吐者为寒！
这个病案，看似简单的十几味药，实是蕴含着几个经方，更包含着临证灵活加减化裁的思路。
首先我们看一下，这其中有几个经方：一是吴茱萸汤，二是理中丸，三是四逆汤，四是橘皮汤。都是治呕哕的经方，
吴茱萸汤。伤寒论中的组成是：吴茱萸一升（洗），人参三两，生姜六两（切），大枣十二枚（擘），分别见于阳明篇、少阴篇和厥阴篇。
伤寒原文：
食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。
少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。
干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。
吴茱萸汤现多用于脾胃虚寒或肝经寒气上逆，而见吞酸嘈杂，或头顶痛、干呕、吐涎沫，舌淡苔白滑，脉沉迟者。
理中丸方组成为：人参、炙甘草、白术、干姜各三两。
伤寒论原文：霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。
主治温中散寒，健胃。用于脾胃虚寒，呕吐泄泻，胸满腹痛，及消化不良见上述证候者。
四逆汤组成：附子、炙甘草、干姜。四逆汤大家都知道是回阳救逆的名方，《伤寒论》中但凡是肾阳虚或整体阳虚都，都用附子，而关于呕的见于霍乱篇，原文为：呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。
而橘皮汤则见于《金匮要略》的呕吐哕下利病脉证治第十七，原文如下：
干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。橘皮汤方：橘皮四两生姜半斤。右二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。
这四个方子都是治呕哕的，我为什么选择这几个经方呢，看其舌脉并不完全符合条文，这就涉及到一个关键点，学习经方甚至是学习中医的关键，那就是病机，重要的说三遍：病机、病机、病机！！
因为患者虽然自己不觉得冷，但穿的衣服比正常人厚，是有阳虚，而他的症状是典型的朝食暮吐。“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反（反胃）。”朝食暮吐者是胃中有寒，致使胃失和降，吃的东西也不能消化，即宿谷不化。而与之相对的是“食入即吐”，这种情况就是胃中有热了。
虽然患者有很多症状，而其主症就是朝食暮吐，而这个病的病机就是胃中虚寒，我们抓住了这个病机，故用吴茱萸汤、理中丸和四逆汤合方。
而患者还有自觉气机上逆，矢气少，大便少，所以就加了理气的香附、陈皮、炒枳壳，柿蒂。
香附疏肝解郁，理气宽中，可用于脾胃气滞，脘腹痞闷，陈皮理气健脾，燥湿化痰，在这里又与生姜合为橘皮汤，治呕。
而枳壳，更是宽中下气之品，《药性赋》中有：宽中下气枳壳缓而枳实速也。在这里用枳壳就是用它宽中下气之力较缓，因病人久病正气较虚。
至于柿蒂，取其降气止呃。众用合用，即可治胃虚寒之本，又可理气降逆，治呕哕之标。至于第一付药，患者吃了之后，由朝食暮吐，变成了食入即吐，是由于本方大热，骤然入胃，胃所不纳，而药热在胃，胃气上逆而吐。于是改为减量服用，则不再呕吐，由于胃阳恢复，患者胃口好转，也能够消化食物了。
03
常用中草药
(1)吴茱萸
出于《神农本草经》，为芸香科植物吴茱萸、石虎或疏毛吴茱萸的干燥近成熟果实。味辛、苦，性热；有小毒。归肝、脾、胃、肾经。可散寒止痛，降逆止呕，助阳止泻。
吴茱萸辛散苦泄，性热祛寒，主入肝经，既散肝经之寒邪，又疏肝气之郁滞，为治肝寒气滞诸痛之主药。
每与生姜、人参等同用，治厥阴头痛，干呕吐涎沫，苔白脉迟等；常与小茴香、川楝子、木香等配伍，治寒疝腹痛；
与桂枝、当归、川芎等同用，可治冲任虚寒，瘀血阻滞之痛经；与木瓜、苏叶、槟榔等配伍，治寒湿脚气肿痛，或上冲入腹，如鸡鸣散。
本品辛散苦泄，性热祛寒，善能散寒止痛，还能疏肝解郁，降逆止呕，兼能制酸止痛。常与干姜、甘草同用，可治霍乱心腹痛，呕吐不止；
与半夏、生姜等同用，可治外寒内侵、胃失和降之呕吐；配伍*连，可治肝郁化火，肝胃不和的胁痛口苦，呕吐吞酸。本品性味辛热，能温脾益肾，助阳止泻，为治脾肾阳虚，五更泄泻之常用药，多与补骨脂、肉豆蔻、五味子等同用。
《神农本草经》：“主温中下气，止痛，咳逆寒热，除湿，血痹，逐风邪，开腠理。”
《本草纲目》：“开郁化滞，治吞酸，厥阴痰涎头痛，阴毒腹痛，疝气血痢，喉舌口疮。”《本草经疏》：“吴茱萸，辛温暖脾胃而散寒邪，则中自温、气自下，而诸证悉除。”
(2)生姜
最早见于《名医别录》，为姜科植物姜的新鲜根茎。味辛，性温。归肺、脾、胃经。解表散寒，温中止呕，温肺止咳。
生姜辛散温通，能温胃散寒，和中降逆，其止呕功良，素有“呕家圣药”之称，随证配伍可治疗多种呕吐。
因其本为温胃之品，故对胃寒呕吐最为适合，可配伍高良姜、白豆蔻等温胃止呕药。若胃热呕吐者，可配*连、竹茹、枇杷叶等清胃止呕药。某些止呕药用姜汁制过，能增强止呕作用，如姜半夏、姜竹茹等。
辛散温通，本品能发汗解表，祛风散寒，但作用较弱，故适用于风寒感冒轻证，可单煎或配红糖、葱白煎服。
平时感受风寒之初，如及时喝一碗生姜红糖水，可预防风寒感冒。本品更多是作为辅助之品，与桂枝、羌活等辛温解表药同用，以增强发汗解表之力。
本品辛温发散，能温肺散寒、化痰止咳，对于肺寒咳嗽，不论有无外感风寒，或痰多痰少，皆可选用。此外，生姜对生半夏、生南星等药物之毒，以及鱼蟹等食物中毒，均有一定的解毒作用。
如遇天南星、半夏中毒的喉舌麻木肿痛，或呕逆不止、难以下食者，可取生姜汁冲服。
《名医别录》：“主伤寒头痛鼻塞，咳逆上气。”
《药性论》：“主痰水气满，下气；生与干并治嗽，疗时疾，止呕吐不下食。”
《医学启源》：“温中去湿。制厚朴、半夏毒。”
(3)干姜
出自《神农本草经》为姜科植物姜的干燥根茎。味辛，性热。归脾、胃、肾、心、肺经。主温中散寒，回阳通脉，温肺化饮。
干姜辛热燥烈，主入脾胃而长于温中散寒、健运脾阳，为温暖中焦之主药。多与*参、白术等同用，治脾胃虚寒，脘腹冷痛等；常配高良姜，治胃寒呕吐；
可与*芩、*连、人参等同用，治上热下寒，寒热格拒，食入即吐者，如干姜*芩*连人参汤；治中寒水泻，可单用为末服，亦可与*参、白术、甘草等同用。
干姜辛热，守而不走，有温阳守中，回阳通脉的功效。治心肾阳虚，阴寒内盛所致亡阳厥逆，脉微欲绝者，每与附子相须为用，如四逆汤。
本品辛热，入肺经，善能温肺散寒化饮。常与细辛、五味子、麻*等同用，治寒饮喘咳，形寒背冷，痰多清稀之证，如小青龙汤。
《神农本草经》：“主胸满咳逆上气，温中，止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下痢。生者尤良。”
《珍珠囊》：“干姜其用有四：通心阳，一也；去脏腑沉寒痼冷，二也；发诸经之寒气，三也；治感寒腹痛，四也。”
《本草求真》：“干姜，大热无毒，守而不走，凡胃中虚冷，元阳欲绝，合以附子同投，则能回阳立效，故书有附子无姜不热之句。”
(4)附子
出自《神农本草经》，为毛茛科植物乌头的子根的加工品。加工炮制为盐附子、黑附片（黑顺片）、白附片、淡附片、炮附片等。
本品辛、甘，大热。有毒。归心、肾、脾经。回阳救逆，补火助阳，散寒止痛，为“回阳救逆第一品药”。
附子走而不守，能上助心阳、中温脾阳、下补肾阳。常与干姜、甘草同用，治吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷，或大汗、大吐、大泻所致亡阳证；
本品能回阳救逆，人参能大补元气，二者同用，可治亡阳兼气脱者，如参附汤；若寒邪入里，直中三阴而见四肢厥冷，恶寒倦卧，吐泻腹痛，脉沉迟无力或无脉者，可与干姜、肉桂、人参同用。
附子辛甘温煦，有峻补元阳、益火消阴之效，凡肾、脾、心诸脏阳气衰弱者均可应用。配肉桂、山茱萸、熟地等，可治肾阳不足，命门火衰所致阳痿滑精、宫寒不孕、腰膝冷痛、夜尿频多者；
配*参、白术、干姜等，可治脾肾阳虚、寒湿内盛所致脘腹冷痛、大便溏泻等；与茯苓、白术等同用，可治脾肾阳虚，水气内停所致小便不利、肢体浮肿者；
若治心阳衰弱，心悸气短、胸痹心痛者，可与人参、桂枝等同用；治阳虚兼外感风寒者，常与麻*、细辛同用，如麻*附子细辛汤。
本品气雄性悍，走而不守，能温经通络，逐经络中风寒湿邪，故有较强的散寒止痛作用。凡风寒湿痹周身骨节疼痛者均可用之，尤善治寒痹痛剧者。
本品有毒，宜先煎0.5-1小时，至口尝无麻辣感为度。附子反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及。生品多外用，内服须炮制。若内服过量，或炮制、煎煮方法不当，可引起中毒。
《神农本草经》：“主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步。”
《本草汇言》：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原，则浮游之火自熄矣。凡属阳虚阴极之候，肺肾无热证者，服之有起死之殊功。”
《本草正义》：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”
颈肩腰腿痛就贴黑百通
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